Sistema digestivo Esôfago – Neoplasias – (5ª edição – 2019)

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Cristovam Scapulatempo Neto

Este protocolo deve ser utilizado em produtos de ressecção cirúrgica de esofagectomias e esôfago gastrectomias decorrentes de tumores epiteliais esofágicos, incluindo tumores neuroendócrinos bem diferenciados, assim como de tumores epiteliais da junção gastresofágica cujo centro tumoral não pode estar a mais de 2,0 cm da junção esofagogástrica.

Não é necessário o uso desse protocolo para as amostras provenientes de biópsia, biópsia excisional (incluindo ressecção e polipectomia endoscópica), espécime de ressecção primária sem câncer residual (pós neoadjuvância), tumores recidivados e espécimes de citologia.

Os seguintes tipos tumorais não devem ser reportados utilizando esse protocolo: 1- Tumor envolvendo a junção esofagogástrica (JEG), com o ponto médio do tumor distando mais de 2,0 cm da JEG. 2- Tumores cujo ponto médio está a menos de 2,0 cm da JEG, mas que não envolvem a JEG (Utilizar o protocolo de câncer gástrico).3- Linfoma (usar protocolo de Linfoma de Hodgkin ou não Hodgkin). 4- Tumor estromal gastrointestinal (usar o protocolo de GIST) e 5- Sarcoma não GIST (Usar o protocolo de Tumor de partes moles) .

Códigos de topografia

C15 Neoplasia maligna do esôfago
C15.0 Neoplasia maligna da porção cervical do esôfago (esôfago cervical)
C15.1 Neoplasia maligna da porção torácica do esôfago (esôfago torácico)
C15.2 Neoplasia maligna da porção abdominal do esôfago (esôfago abdominal)
C15.3 Neoplasia maligna do terço superior do esôfago
C15.4 Neoplasia maligna do terço médio do esôfago
C15.5 Neoplasia maligna do terço inferior do esôfago
C15.8 Neoplasia maligna do esôfago com lesão invasiva
C15.9 Neoplasia maligna do esôfago, não especificado

I. Identificação e resumo clínico

No resumo clínico, é muito importante receber informações sobre fatores de risco, como: (1) tabagismo; (2) etilismo; (3) doença do refluxo gastroesofágico; (4) diagnóstico prévio de Barrett.

II. Exame Macroscópico

II.1 Procedimento

Ressecção endoscópica
Esofagectomia
Esofagogastrectomia
Outra (especificar):__________________
Não informado

II.2 Tamanho do espécime: ___ x ___ x ___ cm.

II.3 Topografia do tumor (Selecionar todos que se aplicam) (Ver VII.1)

Esôfago cervical (proximal)
Esôfago médio, esôfago torácico superior
Esôfago médio, esôfago torácico médio
Esôfago médio, sem outra especificação
Esôfago distal (esôfago torácico inferior)
Junção esofagogástrica (JEG)
Esôfago, sem outra especificação
Outro (especificar) ____________

II.4 Relação do tumor com a junção esofagogástrica (JEG) (Ver VII.1).

O tumor está localizado totalmente dentro do esôfago tubular e não envolve a junção esofagogástrica
O ponto médio do tumor está no esôfago distal e o tumor envolve a junção esofagogástrica.
O ponto médio do tumor está na junção esofagogástrica.
O ponto médio do tumor está localizado em até 2,0 cm no estômago proximal ou cárdia e o tumor envolve a junção esofagogástrica.*
Outro (especificar) ____________
Não especificado

* Caso o ponto médio do tumor esteja localizado a mais de 2,0 cm no estômago proximal ou se for localizado até 2,0 cm no estômago proximal e não envolva a JEG, utilizar o protocolo de Câncer gástrico.

II.5 Tamanho tumoral

___ x ___ x ___ cm
Não é possível determinar (explicar)

II.6 Distância do centro tumoral até a transição esofagogástrica ____ cm

II.7 Distância do tumor até a margem proximal ____ cm

II.8 Distância do tumor até a margem distal ____ cm

II.9 Estruturas acometidas pelo tumor

Mucosa
Submucosa
Muscular própria
Adventícia
Outras estruturas (especificar) __________

II.10 Outros achados

Descrever as características do tecido adjacente ao tumor, assim como outros achados macroscópicos significativos

III. Exame microscópico

III.1 Tipo histológico (ver VII.2)

Adenocarcinoma
Carcinoma adenoide cístico
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma mucoepidermóide
Carcinoma misto adenoneuroendócrino
Carcinoma indiferenciado com componente glandular
Carcinoma de células escamosas basalóide
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de células fusiformes (células escamosas).
Carcinoma verrucoso (células escamosas)
Carcinoma indiferenciado com componente de células escamosas.
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma neuroendócrino de grandes células
Carcinoma neuroendócrino de pequenas células.
Carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado*
Tumor neuroendócrino bem diferenciado G1
Tumor neuroendócrino bem diferenciado G2
Tumor neuroendócrino bem diferenciado G3
Outro (especificar) _____________
Não é possível classificar o presente carcinoma

* Nota: Selecionar essa opção somente se não conseguir fazer o diferencial entre carcinoma neuroendócrino de grandes células ou de pequenas células.

III.2 Grau histológico (só quando aplicável) (vide VII.3) ^#

G1: Bem diferenciado
G2: Moderadamente diferenciado
G3: Pouco diferenciado, indiferenciado.

^#Grau histológico não é aplicável ao carcinoma adenoide cístico, carcinoma mucoepidermóide, tumor neuroendócrino bem diferenciado e carcinoma neuroendócrino de alto grau.

III.3 Extensão tumoral microscópica (ver Comentário VII.4)

Tumor não evidenciado
Displasia de alto grau/carcinoma in situ
O tumor invade a lâmina própria
O tumor invade a camada muscular da mucosa
O tumor invade a submucosa
O tumor invade a camada muscular própria
O tumor invade além da camada muscular própria as partes moles peri esofágicas (camada adventícia)
O tumor invade estruturas adjacentes (especificar) ______________
Não pode ser determinado

III.4 Margens cirúrgicas (ver VII.5)

III.4.1 Se todas as margens estão livres de carcinoma invasivo

Distância do carcinoma invasivo até a margem cirúrgica mais próxima ____ cm
Especificar a margem _______________

III.4.2 Margem proximal

Não pode ser avaliada
Comprometida por carcinoma invasivo
Livre de carcinoma invasivo
Livre de carcinoma invasivo
Livre de carcinoma invasivo
- Livre de displasia
- Comprometida por displasia escamosa de baixo grau
- Comprometida por displasia escamosa de alto grau
- Comprometida por displasia glandular de baixo grau
- Comprometida por displasia glandular de alto grau
- Comprometida por metaplasia intestinal (Esôfago de Barrett) sem displasia

III.4.3 Margem distal

Não pode ser avaliada
Comprometida por carcinoma invasivo
Livre de carcinoma invasivo
Livre de carcinoma invasivo
- Livre de displasia
- Comprometida por displasia escamosa de baixo grau
- Comprometida por displasia escamosa de alto grau
- Comprometida por displasia glandular de baixo grau
- Comprometida por displasia glandular de alto grau
- Comprometida por metaplasia intestinal (Esôfago de Barrett) sem displasia

III.4.4 Margem circunferencial (adventícia) ou margem profunda

Não pode ser avaliada
Livre de carcinoma invasivo
Comprometida por carcinoma invasivo

III.4.5 Demais margens cirúrgicas (somente se aplicável)

Especifique a(s) margem(ns):_________________

Não pode ser avaliada
Livre de carcinoma invasivo
Comprometida por carcinoma invasivo

III.5. APENAS PARA RESSECÇÕES ENDOSCÓPICAS.

III.5.1 Margens da mucosa

Não pode(m) ser avaliada(s)
Comprometida por carcinoma invasivo
Livre de carcinoma invasivo
Livre de carcinoma invasivo
- Livre de displasia
- Comprometida por displasia escamosa de baixo grau
- Comprometida por displasia escamosa de alto grau
- Comprometida por displasia glandular de baixo grau
- Comprometida por displasia glandular de alto grau
- Comprometida por metaplasia intestinal (Esôfago de Barrett) sem displasia

III.5.2 Margem profunda

Não pode ser avaliada
Livre de carcinoma invasivo
Comprometida por carcinoma invasivo

III.6 Efeitos do tratamento prévio (ver Comentário VII.6)

Presente
- Ausência de tumor residual (resposta tumoral completa, escore 0)
- Células isoladas ou raros grupos de células neoplásicas (resposta quase completa, escore 1)
- Carcinoma residual com evidente regressão tumoral, mas mais que células tumorais isoladas ou raros grupamentos pequenos de células neoplásicas (Resposta parcial, escore grau 2)
Ausente
- Extenso tumor residual sem evidente regressão tumoral ( resposta pobre ou ausência de resposta, escore 3)
Não pode ser determinada

III.7 Invasão linfovascular

Não identificada
Presente
Duvidosa

III.8 Invasão perineural

Não identificada
Presente
Duvidosa

III.9 Linfonodos

Não foram evidenciados linfonodos

□ Número de linfonodos examinados ____

□ Número de linfonodos comprometidos pela neoplasia____

Presença de transposição capsular tumoral

Sim
Não

III.10 Achados patológicos adicionais (selecionar todos que se aplicam)

Nenhum identificado
Metaplasia intestinal (esôfago de Barrett)
Displasia de baixo grau
Displasia de alto grau
Esofagite (especificar tipo) ________
Gastrite (especificar tipo) ________
Outro (especificar) ________

IV. ESTADIAMENTO PATOLÓGICO (pTNM, AJCC 8^a edição) (nota H)

IV.1. Descritores TNM (requerido apenas quando aplicável) (selecione todos que se aplicam)

__m (múltiplos tumores primários)
__r (recidivado)
__y (pós tratamento)

IV.2. TUMOR PRIMÁRIO (pT)

pTx: Tumor não pôde ser acessado
pT0: Ausência de evidência de tumor primário
pTis: Displasia de alto grau
pT1: Tumor infiltra a lâmina própria, muscular da mucosa ou submucosa
- pT1a: Tumor invade a lâmina própria ou a muscular da mucosa
- pT1b: Tumor invade a submucosa
pT2: Tumor invade a muscular própria
pT3: Tumor invade a adventícia
pT4: Tumor invade estruturas adjacentes,
- pT4a: Tumor invade a pleura, pericárdio, veia ázigos, diafragma ou peritônio
- pT4b: Tumor invade outras estruturas adjacentes como aorta, corpo vertebral ou via aérea.

IV.3. LINFONODOS REGIONAIS ( pN) (NOTA I).

pNX: Linfonodos regionais não foram avaliados
pN0: Ausência de metástases nos linfonodos regionais.
pN1: Metástase em 1 ou 2 linfonodos regionais
pN2: Metástase em 3 a 6 linfonodos regionais
pN3: Metástase em 6 ou mais linfonodos regionais

TESTES AUXILIARES

V.1. A pesquisa do status HER-2 deve ser laudada de acordo com o guideline do Colégio americano de Patologistas (CAP).

V.2. Nos adenocarcinomas gástricos e da junção esofagogástrica avançados está aprovado o uso da imunoterapia anti PD1, Pembrolizumabe que só pode ser utilizado se o escore combinado positivo (CPS) for maior que 1, com base na expressão imunoistoquímica do anticorpo PDL-1, clone 22C3.

Diagnóstico final (exemplo)

Produto de esofagogastrectomia parcial + linfadenectomia periesofágica: adenocarcinoma grau 2, medindo 3 x 2,5 cm nos maiores eixos, comprometendo o cárdia, a transição esofagogástrica e o esôfago distal. O centro do tumor está localizado na junção esofagogástrica. O tumor se estende até a camada adventícia. Presença de infiltração tumoral angiolinfática e perineural. Mucosa adjacente do esôfago distal exibindo metaplasia intestinal com displasia de alto grau associada (esôfago de Barrett com displasia de alto grau). Presença de metástase em 3 dos 10 linfonodos (3/10) periesofágicos examinados, com transposição capsular. Ausência de neoplasia nos 10 linfonodos dissecados junto à pequena curvatura gástrica (0/10). Margens cirúrgicas proximal e distal livres de neoplasia, distando a mais próxima 5 cm (margem proximal). Margem circunferencial (adventícia) comprometida pela neoplasia.

Outros achados: gastrite superficial moderada em discreta atividade, associada ao H. pylori (+/3+), com metaplasia intestinal focal e sem atrofia da mucosa gástrica.

Estadiamento patológico: pT3, pN2.

VI. Estadiamento

VI.1 Estadiamento patológico (pTNM) (ver Comentário VII.7)

Descritores TNM

m (tumores primários múltiplos)
r (recidiva)
y (pós-tratamento neoadjuvante)

pT – Tumor primário

pTX – Não pode ser avaliado
pT0 – Ausência de evidência de tumor primário
pTis – Displasia de alto grau
pT1 – O tumor invade a lâmina própria, camada muscular da mucosa ou submucosa
- pT1a – O tumor invade a lâmina própria ou a camada muscular da mucosa
- pT1b – O tumor invade a submucosa
pT2 – O tumor invade a camada muscular própria
pT3 – O tumor invade a camada adventícia
pT4 – O tumor invade estruturas adjacentes (especificar) ____________
- pT4a – Tumor ressecável invadindo a pleura, pericárdio ou diafragma
- pT4b – Tumor irressecável invadindo outras estruturas adjacentes, como aorta, corpo vertebral, traqueia e outros

pN – Linfonodos regionais (ver Comentário VII.8)

pNX – Não pode ser avaliado
pN0 – Ausência de metástase em linfonodos regionais
pN1 – Metástase em 1 a 2 linfonodos regionais
pN2 – 3 a 6 linfonodos envolvidos
pN3 – 7 ou mais linfonodos envolvidos
Não foram enviados ou dissecados linfonodos

pM – Metástase a distância

Não aplicável
pM1 – Presença de metástase a distância
Especificar o(s) local(is), se conhecido(s) _____________

VII. Comentários

VII.1 Localização

A TEG macroscópica muitas vezes não corresponde à junção da mucosa escamosa do esôfago com a mucosa colunar, por causa da frequente presença de epitélio glandular no esôfago distal. Como as divisões anatômicas do esôfago são definidas por limites anatômicos e relações com outras estruturas, pode não ser possível para o patologista determinar a localização exata do tumor a partir da amostra de ressecção.

Para tumores que envolvem a JEG, observações específicas devem ser anotadas a fim de tentar estabelecer o sítio exato de origem do tumor. A JEG é definida como a junção do esôfago tubular com o estômago, independentemente do tipo de epitélio presente no esôfago. O patologista deve tomar nota da máxima dimensão longitudinal da massa tumoral, da distância do centro do tumor à TEG e das proporções relativas da massa tumoral localizada no estômago e no esôfago. O esôfago abdominal é estadiado como esôfago torácico inferior.

Os carcinomas do esôfago cervical são estadiados como cânceres do esôfago torácico superior

A JEG macroscópica não corresponde à junção da mucosa esofágica e a mucosa colunar pois frequentemente nos espécimes cirúrgicos a mucosa colunar se estende ao esôfago distal. Temos que lembrar que as divisões anatômicas do esôfago são definidas por limites anatômicos com outras estruturas e por isso algumas vezes não conseguimos determinar a exata localização tumoral no espécime de ressecção.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define que tumores esofágicos são aqueles totalmente localizados acima da TEG e que tumores gástricos proximais são aqueles localizados totalmente abaixo da JEG (Hamilton e Aaltonen, 2000). Tumores que cruzam a JEG são classificados como tumores da JEG. Um sistema alternativo proposto por Siewert et al. (2000) divide os adenocarcinomas envolvendo a JEG em três categorias, baseadas no centro do tumor:

Tipo I: Adenocarcinoma do esôfago distal, com ou sem infiltração da JEG.
• Tipo II: Verdadeiro adenocarcinoma do cárdia, surgindo um epitélio cárdico ou segmento curto de epitélio com metaplasia intestinal na JEG.
• Tipo III: Carcinoma gástrico subcárdico que infiltra a JEG e o esôfago distal.

Na AJCC 8^a edição, os tumores envolvendo a JEG que têm o ponto médio até 2,0 cm do cárdia/estômago proximal são estadiados como carcinomas do esôfago. Os carcinomas cujo epicentro é de mais de 2,0 cm da JEG, mesmo que a JEG seja envolvida, devem ser estadiados como carcinomas do estômago.

VII.2 Tipo histológico

Para consistência dos laudos, é recomendada a classificação da OMS.

O sistema de estádio TNM revisado para carcinoma do esôfago incorpora o grau e o tipo histológico nos grupos de estádio (ver Comentários VII.7). Tipos histológicos mistos, como carcinomas adenoescamosos, são estadiados usando o grupo de estadiamento para carcinomas epidermoides.

VII.2.1 Classificação da OMS para carcinomas do esôfago

– Carcinoma de células escamosas^#

. Carcinomas de células escamosas.

. Carcinoma basalóide (células escamosas)

. Carcinoma adenoescamoso

. Carcinoma verrucoso (células escamosas)

. Carcinoma de células fusiformes (células escamosas)

. Carcinoma indiferenciado com componente escamoso

. Carcinoma indiferenciado

– Adenocarcinoma ^##

. Adenocarcinoma

. Carcinoma mucoepidermóide

. Carcinoma adenoide cístico

. Carcinoma misto adenoneuroendócrino

. Carcinoma indiferenciado com componente glandular

– Outras histologias^###

. Tumor neuroendócrino bem diferenciado

. OMS grau 1

. OMS Grau 2

. OMS grau 3

. Carcinoma neuroendócrino de alto grau

. Carcinoma neuroendócrino de grandes células.

. Carcinoma neuroendócrino de pequenas células.

. Carcinoma neuroendócrino cuja diferenciação entre grades células e pequenas células não pode ser realizada.

^# Estadiar como carcinomas de células escamosas

^##Estadiar como carcinomas adenocarcinomas

^###Não usar os grupos de estadiamento para esses tumores

VII.3 Grau histológico

Os graus para o carcinoma epidermoide são:

Grau X – Grau não pode ser avaliado.
Grau 1 – Bem diferenciado.
Grau 2 – Moderadamente diferenciado.
Grau 3 – Pouco diferenciado, indiferenciado e indiferenciado com componente escamoso.

Se houver variações de diferenciação no tumor, o grau mais alto (menos favorável) deve ser atribuído.

Para os adenocarcinomas, é sugerido o seguinte sistema de graduação, baseado na proporção de glândulas no tumor:

• Grau X – O grau não pode ser avaliado.

• Grau 1 – Bem diferenciado (mais de 95% do tumor é composto por glândulas)
• Grau 2 – Moderadamente diferenciado (50 a 95% do tumor é composto por glândulas)
• Grau 3 – Pouco diferenciado (49% ou menos do tumor é composto por glândulas), indiferenciado com componente glandular

Para fins de estadiamento, todos os carcinomas indiferenciados são estadiados como carcinomas de células escamosas grau 3 ou adenocarcinomas grau 3 quando tem componente glandular. Carcinomas neuroendócrinos de pequenas e de grandes células não são graduados, por serem carcinomas de alto grau por definição. Em geral, os carcinomas mucoepidermoides e adenoides císticos do esôfago não são graduados.

Os tumores neuroendócrinos (NETs) primários do esôfago são extremamente raros . A classificação da OMS dos NETs do trato digestivo pode ser utilizada para graduar esses tumores. OMS Grau 1 são tumores < 2mitoses por 10 CGA e Ki-67<3%, os OMS Grau 2 tem de 2 a 20 mitoses em 10 CGA ou Ki-67 entre 3% e 20% e os raros OMS Grau 3 tem > 20 mitoses em 10 CGA ou Ki-67 >20%.

O sistema de estadiamento TNM revisado para carcinomas do esôfago incorpora o tipo histológico e o grau tumoral nos grupos de estadiamento (ver VII.7). Para propósitos de estadiamento, carcinomas grau 4 (carcinomas indiferenciados) são estadiados como carcinomas epidermoides grau 3. Tumores grau X são agrupados como carcinomas grau 1.

VII.4 Extensão tumoral

Para propósito de dados nos laudos, o esôfago de Barrett com displasia de alto grau, em uma ressecção de esôfago, deve ser laudado como carcinoma in situ. A expressão “carcinoma in situ” não é amplamente utilizada em lesões neoplásicas glandulares do trato gastrointestinal, mas é mantida para propósito de bancos de dados de registro tumoral, como especificado pela lei em muitos estados norte-americanos. A presença de invasão da lâmina própria pode ser muito difícil de ser avaliada em neoplasias glandulares no esôfago. A camada muscular da mucosa é comumente duplicada e espessada no esôfago de Barrett; a invasão dessa camada não pode ser erroneamente interpretada como invasão da camada muscular própria. Deve-se observar que a camada muscular da mucosa varia em organização de feixes relativamente esparsos de músculo liso no esôfago cervical a uma rede reticulada espessa no esôfago distal.

VII.5 Margens

Margens incluem a radial, a proximal e a distal. A margem radial representa a margem de partes moles da camada adventícia mais próxima ao local de maior profundidade de invasão tumoral. As secções para avaliar as margens proximal e distal podem ser realizadas em duas orientações: (1) secção paralela à margem; ou (2) secção longitudinal, perpendicular à margem. Dependendo da proximidade do tumor à margem cirúrgica, selecionar a orientação que demonstrará de forma mais clara o status da margem. A distância do limite do tumor à(s) margem(ns) mais próxima(s) deve ser medida. As margens proximal e distal devem ser avaliadas nos casos de esôfago de Barrett e nos casos de displasia escamosa ou glandular. Para ajudar a avaliação, as margens devem ser marcadas com tinta e isso deve estar descrito na descrição macroscópica.

VII.6 Alterações decorrentes do tratamento

A resposta tumoral à prévia quimioterapia ou radioterapia deve ser reportada. No entanto, o sistema de graduação de resposta tumoral ainda não foi estabelecido e, em geral, um sistema de três categorias provê boa reprodutibilidade interobservador (Ryan et al., 2005). É sugerido o sistema apresentado na Tabela 1.

Tabela 1 Sistema de graduação de resposta tumoral.

Descrição	Grau de regressão tumoral
Ausência de células tumorais viáveis	0 (resposta completa)
Células isoladas ou pequenos grupamentos	1 (resposta moderada) de células tumorais viáveis
Fibrose substituindo parte do tumor	2 (resposta mínima)
Ausência ou mínima quantidade de células	3 (resposta pobre) de células tumorais não viáveis. Câncer residual extenso

Lagos de mucina acelular podem estar presentes após a quimiorradioterapia, mas não devem ser interpretados como tumor residual.

Esse protocolo não impede a utilização de outros sistemas de avaliação da resposta tumoral (Brücher et al., 2006; Hermann et al., 2006; Wu et al., 2007).

VII.7 TNM e grupamentos de estádio/prognóstico anatômicos

O sistema de estadiamento TNM para carcinoma esofágico da American Joint Committee on Cancer (AJCC) e da International Union Against Cancer (UICC) é recomendado.

O estadiamento patológico é geralmente realizado após a ressecção cirúrgica do tumor primário, depende da documentação patológica da extensão anatômica da doença e se o tumor foi completamente ressecado ou não. Se um tumor biopsiado é irressecável por qualquer razão e se o maior T e N ou se a categoria M1 do tumor puder ser confirmado microscopicamente, os critérios para a classificação patológica e o estadiamento podem ser aplicados sem a total remoção do tumor primário.

VII.7.1 Descritores TNM

Para a identificação de casos especiais de classificações TNM ou pTNM, o sufixo m e os prefixos y, r e a são usados. Entretanto, eles não afetam o agrupamento de estádio, somente indicam casos que necessitam de uma avaliação à parte.

O sufixo m indica a presença de múltiplos tumores primários em um único sítio e é referido entre parênteses: pT(m)NM.

O prefixo y indica os casos nos quais a classificação é realizada durante ou após a terapia de multimodalidade (p. ex., quimioterapia neoadjuvante, radioterapia ou ambas). As categorias cTNM ou pTNM são identificadas pelo prefixo y. Os estadiamentos ycTNM ou ypTNM categorizam a extensão do tumor atualmente presente no momento do exame. A categorização y não é uma estimativa do tumor antes da terapia de multimodalidade.

O prefixo r indica que o tumor é recidivado quando estadiado após a documentação de um intervalo livre de doença: rTNM.

O prefixo a designa o estádio determinado na autópsia: aTNM.

VII.7.2 Consideração da categoria N

O espécime proveniente de uma linfadenectomia mediastinal vai normalmente conter 7 ou mais linfonodos regionais. O número mínimo de linfonodos necessários para adequadamente estadiar o câncer esofágico ainda não foi determinado. As partes moles periesofágicas deve der dissecadas na busca do maior número possível de linfonodos. Para aumentar o número de linfonodos avaliados, o tecido adiposo pode ser incluído para avaliação histológica, principalmente nos casos que foram submetidos a neoadjuvância, que provoca atrofia e fibrose dos linfonodos.

VII.7.3 Estadiamento do carcinoma epidermoide

Tabela 2 Estadiamento do carcinoma epidermoide.

Estádio	T	N	M	G	Localização
0	Tis	N0	M0	1	Qualquer
IA	T1a	N0	M0	1 ou X	Qualquer
IB	T1a	N0	M0	2 ou 3	Qualquer
	T1b	N0	M0	Qualquer	Qualquer
	T2	N0	M0	1	Qualquer
IIA	T2	N0	M0	2,3 ou X	Superior, médio
	T3	N0	M0	Qualquer	Inferior
	T3	N0	M0	1	Superior, médio
IIB	T3	N0	M0	2 ou 3	Superior, médio
	T3	N0	M0	X	Qualquer
	T3	NO	MO	Qualquer	Desconhecida
	T1	N1	M0	Qualquer	Qualquer

IIIA	T1	N2	M0	Qualquer	Qualquer
	T2	N1	M0	Qualquer	Qualquer
IIIB	T2	N2	M0	Qualquer	Qualquer
	T3	N1-2	MO	Qualquer	Qualquer
	T4a	N0-1	M0	Qualquer	Qualquer
IVA	T4a	N2	M0	Qualquer	Qualquer
	T4b	N0-2	M0	Qualquer	Qualquer
	Qualquer T	N3	M0	Qualquer	Qualquer
IVB	Qualquer T	Qualquer N	M1	Qualquer	Qualquer

M0: ausência de metástase à distância.

VII.7.4 Estadiamento do adenocarcinoma

Tabela 3 Estadiamento do adenocarcinoma.

Estádio	T	N	M	G
0	Tis (DAG)	N0	M0	N/A
IA	T1	N0	M0	1 ou X
IB	T1a	N0	M0	2
	T1b	N0	M0	1, 2 ou X
IC	T1	NO	MO	3
	T2	NO	MO	1 ou 2
IIA	T2	N0	M0	3 ou X
IIB	T1	N1	M0	Qualquer G
	T3	N0	M0	Qualquer G
IIIA	T1	N2	M0	Qualquer G
	T2	N1	M0	Qualquer G
IIIB	T2	N2	M0	Qualquer G
	T3	N1-2	MO	Qualquer G
	T4a	N0-1	M0	Qualquer G
IV A	T4a	N2	M0	Qualquer G
	T4b	N0-2	M0	Qualquer G
	Qualquer	N3	M0	Qualquer G
IV	Qualquer T	Qualquer N	M1	Qualquer G

DAG: displasia de alto grau.

O grupamento por estádio: ypTNM (Se aplica a carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma).

Estádio	T	N	M
I	T0-2	N0	M0
II	T3	N0	M0
IIA	TO-2	N1	M0
IIB	T3	N1	M0
	T0-3	N2	MO
	T4a	NO	MO
IVA	T4a	N1-2, NX	M0
	T4b	N0-2	M0
	Qualquer T	N3	M0
IVB	Qualquer T	Qualquer N	M1

VII.8 Linfonodos regionais

Os linfonodos regionais se estendem dos linfonodos cervicais periesofágicos para o esôfago cervical, dos linfonodos celíacos para o esôfago distal. O número de linfonodos envolvidos é um indicador de pior prognóstico em análise multivariada. A presença de extensão extranodal pode identificar um subgrupo de pacientes com linfonodos positivos com prognóstico ainda pior.

VIII. Bibliografia

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