Dr. Alexandre Nakao Odashiro
Dr. Patrícia Rusa Pereira
Dr. Miguel N Burnier Jr.
Colaboração de Sabrina Bergeron (figura 1)
I. Identificação
II. Informações clínicas
Exame por congelação: ( ) sim ( ) não Diagnóstico:________________________________________
III. Procedimento cirúrgico
- Ressecção local
- Enucleação
- Exanteração limitada
- Exanteração completa
- outro________________________________________
Lateralidade do espécime
- Direito
- Esquerdo
- Não especificado
Orientação identificada pelo cirurgião: □ não □ sim
IV. Exame macroscópico para enucleação:
Diâmetro ântero-posterior:_____ milímetros
Diâmetro horizontal: _____ milímetros
Diâmetro vertical: _____milímetros
Comprimento do nervo óptico: _____milímetros
Diâmetro do nervo óptico: _____milímetros
Dimensão da córnea: _____x _____milímetros
Alterações macroscópicas da esclera: □ não □ sim
Tipo:
□ Tumor □ Laceração □ Perfuração □Outra_______________
Localização:
Entre ____ e ____ horas; à _____ cm da córnea (se anterior)
à _____ cm do nervo óptico (se posterior)
- outra, localização:_____________________
- Não pode ser determinada (comentário):__________________
V. Exame macroscópico para exenteração:
Diâmetro ântero-posterior: ____milímetros
Diâmetro horizontal:____milímetros
Diâmetro vertical:____milímetros
Diâmetro do nervo óptico:____milímetros
Dimensão da córnea: ____ milímetros
Alterações macroscópicas da superfície externa: □ não □ sim.
Tipo: □ Tumor □ Laceração □ Perfuração □ Outra: _______________
Localização:
- Pele, localização: ______________________
- Tecido adiposo, localização: ___________________
- Conjuntiva, localização: ___________________
- Outra, localização: _______________
- Não pode ser determinada (comentário): _______________
Local do tumor (exame macroscópico / transiluminação), selecione todos que se aplicam:
- Quadrante temporal superior
- Quadrante nasal superior
- Quadrante temporal inferior
- Quadrante nasal inferior
- Câmara anterior
- Entre _____ e _____ horas
- Outro (especifique):_________________________
Tamanho do tumor após secção:
Maior diâmetro da base: _____ milímetros
+ Diâmetro da base na secção _____ milímetros
Maior altura: _____ milímetros
+ Altura na secção _____ milímetros
- Não pode ser determinada (comentário):_______________
Localização do tumor após secção:
- Quadrante temporal superior
- Quadrante nasal superior
- Quadrante temporal inferior
- Quadrante nasal inferior
+ Distância da borda anterior do tumor para o limbo: _____ milímetros
+ Distância da borda da base posterior do tumor ao disco óptico: ___ milímetros
Envolvimento pelo tumor de outras estruturas oculares (selecione todos que se aplicam):
- Esclera
- Veias Vorticosas
- Cabeça do nervo óptico
- Vítreo
- Coróide
- Corpo ciliar
- Íris
- Cristalino
- Câmara anterior
- Extensão extraocular anterior
- Extensão extraocular posterior
- Ângulo / Canal de Schlemm
- Nervo óptico
- Retina
+ □ Córnea
- Outro (especificar): _________________________
- Não pode ser determinada (comentário):______________________
Padrão de crescimento
- Massa solida
- Forma de cúpula
- Forma de cogumelo
- Difuso (em forma anelar)
- Difuso (achatado)
- Não pode ser determinada (comentário): _______________________
VI. Exame microscópico:
- Tipo Histopatológico
- Melanoma de células fusiformes (presença de células fusiformes > 90%)
- Melanoma de celularidade mista (presença de > 10% de células epitelióides e <90% de células fusiformes)
- Melanoma de células epitelióides (>90% de células epitelióides)
- Não pode ser determinada (comentário): _______________________
- Extensão do tumor
+ 2.1 Localização do tumor
+ □ Margem anterior tumoral entre corpo ciliar e íris
+ □ Margem anterior tumoral entre equador e corpo ciliar
+ □ Margem anterior tumoral entre o disco óptico e o equador
+ □ Margem posterior tumoral entre corpo ciliar e íris
+ □ Margem posterior tumoral entre equador e corpo ciliar
+ □ Margem posterior tumoral entre o disco óptico e o equador
+ □ Não pode ser determinada (comentário):____________________________
+ □ Outro (especificar):___________________________________________
- Envolvimento escleral
- Nenhum
- Intrascleral
- Extrascleral (≤ 5 mm maior diâmetro)
- Extrascleral (˃ 5 mm maior diâmetro)
- Não pode ser determinado (comentário):__________________________
- Margens cirúrgicas:
- Margens livres de tumor
- Extensão Extrascleral (para peças cirúrgicas de enucleação)
- Outra(s) margem(ns) envolvida(s) (especifique): _____________________
- Não pode ser avaliada
- Linfonodos Regionais:
- Sem linfonodos (linfonodos não enviados ou linfonodos não encontrados)
- Número de linfonodos envolvidos por neoplasia:___________________
- Número não pode ser determinado (explicação):______________
- Número de linfonodos examinados: ____________________________
- Número não pode ser determinado (explicação):______________
VII. Estadiamento histopatológico
Tumor primário (pT):
-Íris
- pTx: tumor primário não pode ser avaliado
- pT0: sem evidência de tumor primário
- pT1: tumor limitado à íris:
- pT1a: tumor limitado à íris de tamanho menor que 3 horas de relógio
- pT1b: tumor limitado à íris de tamanho maior que 3 horas de relógio
- pT1c: tumor limitado à íris com glaucoma secundário
- pT2: tumor confluente com envolvimento ou estendendo-se para o corpo ciliar, coróide, ou ambos:
- pT2a: tumor confluente com envolvimento ou estendendo-se para o corpo ciliar, sem glaucoma secundário
- pT2b: tumor confluente com envolvimento ou estendendo-se para o corpo ciliar e coróide, sem glaucoma secundário
- pT2c: tumor confluente com envolvimento ou estendendo-se para o corpo ciliar, coróide, ou ambos, com glaucoma secundário
- pT3: tumor confluente com envolvimento ou estendendo-se para o corpo ciliar, coróide, ou ambos, com extensão escleral
- pT4: tumor com extensão extrascleral
- pT4a: tumor com extensão extrascleral ≤ 5 mm de maior diâmetro
- pT4b: tumor com extensão extrascleral ˃ 5 mm de maior diâmetro
Corpo ciliar e coróide (ver gráfico, seção F)
- pTx: tumor primário não pode ser avaliado
- pT0: sem evidência de tumor primário
- pT1: tamanho do tumor de categoria 1
- pT1a: tamanho do tumor de categoria 1 sem envolvimento do corpo ciliar e sem extensão extraocular
- pT1b: tamanho do tumor de categoria 1 com o envolvimento do corpo ciliar
- pT1c: tamanho do tumor de categoria 1 sem o envolvimento do corpo ciliar, mas com extensão extraocular ≤ 5 mm de maior diâmetro
- pT1d: tamanho do tumor de categoria 1 com o envolvimento do corpo ciliar e com extensão extraocular ≤ 5 mm de maior diâmetro
- pT2: tamanho do tumor de categoria 2
- pT2a: tamanho do tumor de categoria 2 sem envolvimento do corpo ciliar e sem extensão extraocular
- pT2b: tamanho do tumor de categoria 2 com o envolvimento do corpo ciliar
- pT2c: tamanho do tumor de categoria 2 sem o envolvimento do corpo ciliar, mas com extensão extraocular ≤ 5 mm de maior diâmetro
- pT2d: tamanho do tumor de categoria 2 com o envolvimento do corpo ciliar e com extensão extraocular ≤ 5 mm de maior diâmetro
- pT3: tamanho do tumor de categoria 3
- pT3a: tamanho do tumor de categoria 3 sem envolvimento do corpo ciliar e sem extensão extraocular
- pT3b: tamanho do tumor de categoria 3 com o envolvimento do corpo ciliar
- pT3c: tamanho do tumor de categoria 3 sem o envolvimento do corpo ciliar, mas com extensão extraocular ≤ 5 mm de maior diâmetro
- pT3d: tamanho do tumor de categoria 3 com o envolvimento do corpo ciliar e com extensão extraocular ≤ 5 mm de maior diâmetro
- pT4: tamanho do tumor de categoria 4
- pT4a: tamanho do tumor de categoria 4 sem envolvimento do corpo ciliar e sem extensão extraocular
- pT4b: tamanho do tumor de categoria 4 com o envolvimento do corpo ciliar
- pT4c: tamanho do tumor de categoria 4 sem o envolvimento do corpo ciliar, mas com extensão extraocular ≤ 5 mm de maior diâmetro
- pT4d: tamanho do tumor de categoria 4 com o envolvimento do corpo ciliar e com extensão extraocular ≤ 5 mm de maior diâmetro
- pT4e: qualquer categoria de tamanho tumoral com extensão extraocular ˃5 mm de maior diâmetro
Linfonodos regionais (pN)
- pNx: linfonodos regionais não podem ser avaliados
- pN0: sem metástase em linfonodo regional
- pN1: metástase em linfonodo regional ou depósito(s) tumoral discreto(s) na orbitap
- N1a: metástase em 1 ou mais linfonodos regionais
- pN1b: sem linfonodos regionais positivos, mas presença de depósito(s) tumoral discreto(s) na orbita não contíguo(s) com o tumor do globo ocular (coróide e corpo ciliar)
Metástase à distância (pM)
- pM1: metástases à distância
- pM1a: maior diâmetro da maior metástase ≤ 3 cm
- pM1b: maior diâmetro da maior metástase: 3,1-8,0 cm
- pM1c: maior diâmetro da maior metástase ≥ 8,1 cm
Especificar o(s) sítio(s) da(s) metástase(s), se conhecido(s):________________
Outros achados patológicos (selecionar todos os aplicáveis):
+ □ Nenhum identificado
+ □ Taxa mitótica (número de mitoses por 40 campos de grande aumento utilizado uma objetiva de 40X com uma área de campo de 0,152 mm2): ____
+ □ Presença de padrão de matriz extra-vascular (arcos e redes vasculares fechados extracelulares, definidos como pelo menos 3 arcos vasculares fechados “back-to-back”. A presença destes arcos está associada com morte por metástases)
+ □ Presença de invasão vascular (vasos intra-tumorais ou outros vasos)
+ □ Presença de invasão das veias vorticosas
+ □ Presença de necrose
+ □ Grau de pigmentação □ leve □ moderado □ alto
+ □ Presença de células inflamatórias / linfócitos e macrófagos tumorais infiltrantes
+ □ Presença de drusa
+ □ Presença de descolamento de retina
+ □ Presença de invasão da membrana de Bruch
+ □ Presença de Nevo associado ao melanoma (quando presente, em geral, localiza-se na base do tumor)
+ □ Presença de hemorragia (especificar sítio):________________________
+ □ Presença de Neovascularização
+ □ Outros (especifique): _________________________________________
+ Comentário (s)
Notas:
+ Elementos precedidos por este símbolo não são necessários para propósito de acreditação. Estes elementos opcionais podem ser clinicamente importantes, porém até o presente momento, não estão validados ou não são regularmente utilizados na decisão do tratamento dos pacientes.
Alteração(ões) no cromossomo 3 (monossomia) e/ou no cromossomo 8 (ganhos) está(ão) associada(s) à um prognostico desfavorável, e podem ser incluídas no laudo. A baixa expressão da proteína BAP1 por imuno-histoquímica e/ou perfil de expressão genica está associada à um prognostico desfavorável, e pode ser incluída no laudo.
VIII. Notas explanatórias
A. Fixação (para enucleação):
É recomendável fixar o globo ocular por 48h com um volume de fixador adequado (ao menos 10:1). O fixativo ideal é a formalina tamponada (formol à 10%). Não é necessário abrir o globo para fixá-lo. Não é necessário injetar fixativo dentro do olho. Porém, em alguns casos, o cirurgião ou o próprio patologista será requisitado a colher material para estudo genético do tumor (ver texto sobre coleta de material genético). Nestes casos o globo estará com uma pequena incisão ou sutura.
Opcionalmente antes da secção, o globo pode ser colocado em álcool (70%) por 2-12h para deixá-lo firme facilitando o corte, além de realçar a coloração dos vasos sanguíneos. Isto facilita a identificação das veias vorticosas (ver notas B e D).
B. Orientação (para enucleação):
Orientar e posicionar o espécime verificando a lateralidade (direito / esquerdo).
A melhor maneira de orientar a peça cirúrgica é posicioná-la com a região posterior (nervo óptico) voltada ao patologista (ver figura 1). Em geral, as estruturas anatômicas encontradas na peça de enucleação são sempre as mesmas. Localizar o nervo óptico, as inserções dos músculos oblíquo superior e inferior e a artéria ciliar longa posterior. A inserção do músculo oblíquo inferior está lateralmente (região temporal) ao nervo óptico e suas fibras seguem em direção à região inferior. Ele não possui tendão e suas fibras musculares inserem-se diretamente na esclera. Outra estrutura anatomia que ajuda a orientação do globo é a artéria ciliar longa posterior, que está localizada no plano horizontal do globo e frequentemente aparece como uma linha azul-acinzentada na esclera em cada lado do nervo ótico. Localizando o músculo oblíquo inferior e a artéria ciliar longa posterior, o patologista é capaz de orientar e posicionar corretamente o globo ocular. Uma peculiaridade é que o local da inserção do musculo oblíquo inferior (principalmente a sua região medial) corresponde ao local da fóvea.
A inserção do músculo oblíquo superior está localizada na porção superior-temporal (lateral) do globo e suas fibras correm em direção medial (nasal). Ele possui tendão e por isso é brilhoso.
É importante ressaltar também a localização das Veias Vorticosas. Estas são em número de 4 à 8 (a maioria das pessoas possuem 4 ou 5), ao menos 1 em cada quadrante, e drenam a coróide. Elas podem ser observadas na superfície da esclera, em geral, na região posterior do globo ocular obliquamente ao nervo óptico (ver figura 1). Elas são importantes na avaliação do melanoma uveal pois a presença de tumor na veia vorticosa pode indicar um prognóstico pior.
Após a orientação, as medidas da peça podem ser realizadas.
Figura 1. Olho Esquerdo, vista posterior. O músculo oblíquo inferior está representado em preto, e sua inserção localiza-se lateralmente ao nervo óptico. A artéria ciliar longa posterior, representada em vermelho, está em plano horizontal, e encontra-se nos dois lados do nervo ótico. As veias vorticosas, representadas em azul, encontram-se obliquamente ao nervo óptico, ao menos uma em cada quadrante.
C. Transiluminação (para enucleação):
Antes da secção, a transiluminação é recomendada para localização do tumor. Cortar o globo ocular de maneira apropriada, no plano exato do tumor, é essencial para uma boa visualização da lesão e sua relação com as diversas estruturas oculares. A transiluminação é feita colocando-se um foco de luz através da córnea (ver figura 2). Os patologistas oculares utilizam diferentes tipos de luz para a transiluminação e esta pode ser feita com uma pequena lanterna em um local escuro. A sombra formada no globo iluminado dá o tamanho exato e os limites do tumor intraocular. Com uma caneta, o patologista pode desenhar na esclera indicando a localização da base do tumor para orientação na secção. Com o globo ocular já orientado, pode-se dizer em qual quadrante o tumor está localizado.
Figura 2. Exame de transiluminação. Uma fonte de luz é colocada através da córnea, de preferência em um ambiente escuro, para avaliar a localização do tumor. A sombra produzida indica o local do tumor e pode ser marcado com uma caneta sobre a esclera. A secção do globo ocular devera ser feita sobre o tumor.
D. Secção do globo ocular:
Em geral, o primeiro corte deve ser feito para obtenção da margem do nervo óptico. Esta é obtida com uma secção “em face” do nervo óptico, submetida em um cassete separado. Isto evita a contaminação da margem do nervo óptico.
Além disto, a amostragem das veias vorticosas é indicada antes da secção do globo ocular. Esta pode ser feita com corte superficial tangencial da esclera, após a identificação das mesmas (ver figura 1). Elas devem ser submetidas em um cassete separado.
O primeiro corte do globo ocular propriamente dito deve ser feito para obter uma secção pupila-nervo óptico com o tumor. De acordo com a localização do tumor, o globo pode ser seccionado em sentido horizontal ou vertical. Se necessário ele pode ser seccionado obliquamente.
Após a obtenção desta primeira “fatia”, restarão 2 calotas que também devem ser incluídas em cortes subsequentes.
Em geral, um espécimen de enucleação pode ser inteiramente incluído em 6-10 cassetes.
E. Obtenção de material para estudo genético:
O patologista (ou o cirurgião) pode ser requisitado a colher material do tumor para estudo genético. Esta colheita é realizada, em geral, antes da fixação em formalina. Para evitar contaminação, é importante que se obtenha a margem do nervo óptico (comentada anteriormente) antes que se faça a incisão para a colheita do tumor. Porém, atualmente, o estudo genético do tumor para pesquisa de alterações no cromossomo 3 e 8, para fins prognósticos, pode ser feita em material fixado e emblocado em parafina com resultados excelentes.
Os melanomas de íris localizam-se, logicamente, predominantemente na íris. Porém, se menos de 50% do volume tumoral está localizado fora da íris, o tumor pode ter-se originado no corpo ciliar e sua classificação deve ser realizada apropriadamente.
F. Tamanho do tumor:
A classificação T do TNM de melanoma do corpo ciliar e coróide é baseada no tamanho tumoral (ver tabela a seguir, adaptada do protocolo do Colégio Americano de Patologistas, 2017). A tabela mostra as categorias de tamanho em relação à espessura tumoral e maior diâmetro basal.
Quando as medidas do tamanho tumoral são efetuadas após a fixação em formalina, elas podem ser subestimadas devido ao fenômeno de retração tumoral. Clinicamente e radiologicamente, as medidas do tumor podem ser realizadas com grande acurácia. Portanto, recomenda-se uma correlação clínico-radiológica-patológica para se determinar a medida do tumor.
Além disso, o envolvimento do corpo ciliar e de outras estruturas intraoculares, assim como a extensão tumoral através da esclera podem ser avaliadas com acurácia pelo exame clínico (antes e durante a cirurgia), e através de exames de imagens.
G. Tipo histológico:
A classificação modificada de Callender é utilizada para determinar o tipo celular. Porém, ela tem significação prognóstica somente para tumores da coróide e do corpo ciliar. Os melanomas de íris, em geral, possuem um curso clínico brando, ao menos quando eles invadem o ângulo da câmara.
-Melanoma de células fusiformes (presença de células fusiformes > 90%)
-Melanoma de celularidade mista (presença de > 10% de células epitelióides e <90% de células fusiformes)
-Melanoma de células epitelióides (>90% de células epitelióides)
Em termos de sobrevida, os melanomas de células fusiformes têm melhor prognostico e os melanomas de células epitelióides têm pior prognostico.
Metástase para linfonodo é rara em pacientes com melanoma uveal, mas metástase hepática e extensão direta para a órbita são comuns.
H. Estadiamento Patológico:
Por convenção do AJCC/UICC (“American Joint Committee on Cancer” / “International Union Againt Cancer”), a designação “T” se refere a um tumor primário que não tenha sido tratado previamente. O símbolo “p” se refere a classificação patológica do TNM (e não à classificação clínica), e está baseada no exame macroscópico e microscópico. pT se refere à ressecção do tumor primário ou uma biopsia adequada para avaliar a maior categoria pT. pN se refere a adequada remoção de linfonodos para a avaliação de metástases. pM se refere ao exame microscópico de lesões à distância.
-O sufixo “m” indica a presença de vários tumores primários em um único sítio e é registada em parênteses: pT(m)NM.
-O prefixo “y” indica os casos em que a classificação é feita durante ou após uma terapia inicial multimodal (quimioterapia e/ou radioterapia neoadjuvante). O ypTNM se refere à extensão do tumor presente no ato do exame patológico, e não a uma estimativa do tumor antes do tratamento.
-O prefixo “r” indica um tumor recorrente quando estadiado após um intervalo livre de doença.
-O prefixo “a” designa estadiamento determinado na autópsia.
Tumor residual (R): significa tumor restante em um paciente após uma terapia com finalidade curativa (ex. ressecção cirúrgica).
-RX: A presença de tumor residual não pode ser avaliada
-R0: Ausência de tumor residual
-R1: Tumor residual microscópico
-R2: Tumor residual macroscópico
I. Invasão linfovascular (LVI):
LVI inclui invasão linfática, invasão vascular venosa ou invasão linfovascular. Por convenção do AJCC/UICC, a presença de LVI não altera a categoria T.
IX. Bibliografia
AJCC/TNM Cancer Staging Manual 8th Edition.
AJCC/TNM Cancer Staging Manual 7th Edition.
Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Uveal Melanoma. Grossniklaus HE, Kivëla T, Harbour JW, Finger P. College of American Pathologists Protocol 2011.
The Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Design and methods of a clinical trial for a rare condition: COMS report no. 3. The Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Control Clin Trials. 1993;14:362-391.
Yanoff MF, Fine BS. Ocular Pathology. A Text and Atlas. 3rd ed. Philadelphia, Pa: JB Lippincott Co; 1989:684-694.
Zimmerman LE. Malignant melanoma of the uveal tract. In: Spencer WH, ed. Ophthalmic Pathology. An Atlas and Textbook. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1986:2072-2139.
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