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Fígado e vias biliares – Carcinoma hepatocelular – (5ª edição – 2019)

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Venâncio Avancini Ferreira Alves

Este protocolo tem por principal objetivo orientar o procedimento de macroscopia das peças cirúrgicas oncológicas contendo carcinoma hepatocelular. Adicionalmente, são apresentados aspectos importantes para o preparo do laudo anatomopatológico dos espécimes cirúrgicos. Os critérios aqui expostos incluem  as recomendações propostas pela oitava edição do Manual  da AJCC, 2017 e pela ICCR, 2018

I. Dados clínicos

  • Hepatite C
  • Hepatite B
  • Doença hepática alcoólica
  • Doença hepática gordurosa não alcoólica
  • Hemocromatose hereditária
  • Cirrose
  • Outros (especificar)____________
  • Desconhecidos
  • Tratamento prévio dos nódulos ____________

II. Dados de imagem

  • Exame(s) radiológico(s) realizado(s) _________
  • Características e localização do(s) nódulo(s) _____________

III. Procedimento cirúrgico

  • Biópsia
  • Nodulectomia
  • Hepatectomia parcial
  • Lobectomia (direita, esquerda, com ou sem ampliação) ___________
  • Segmentectomia (citar os segmentos) __________
  • Hepatectomia total (explante hepático)
  • Outro tipo (especificar) __________
  • Não especificado
  • Linfadenectomia (especificar) ___________

IV. Avaliação macroscópica

Peso da peça cirúrgica _____ g

Medidas do espécime ___ x ___ x ___ cm

IV.1 Superfície externa

  • Aspecto (lisa, com aderências, multinodular, etc.) ___________
  • Coloração ___________
  • Protrusão externa focal (se determinada por algum nódulo) ___________
  • Extensão neoplásica visualizada fora da cápsula de Glisson ___________
  • Presença de algum fragmento aderido de órgão vizinho ___________
  • Outras alterações (especificar) ___________

Nota: Quando houver nódulo subcapsular com suspeita de infiltração neoplásica externamente à cápsula de Glisson, recomenda-se pintar o local correspondente com tinta nanquim (avaliação da margem radial).

IV.2 Margem cruenta de ressecção cirúrgica (do parênquima ou outra)

  • Livre (distância da margem mais próxima) ____ cm
  • Comprometida pela neoplasia
  • Não avaliável

IV.3 Invasão vascular macroscópica

  • Acometimento de veia porta ou tributária maior
  • Acometimento de tributária maior de veias hepáticas
  • Outros vasos (especificar) __________
  • Não detectada infiltração vascular macroscópica
  • Outras alterações vasculares (especificar) __________

IV.4 Vesícula biliar

  • Não identificada na peça cirúrgica
  • Medidas ___ x ___ x ___ cm
  • Características macroscópicas
  • Acometida pela neoplasia
  • Livre de infiltração neoplásica

IV.5 Crescimento tumoral intraductal em vias biliares grandes*

  • Presente (local e margem) _________
  • Ausente
  • Não avaliável
  • Outras alterações ductais (especificar) __________

* Nota: Este achado é pouco frequente. Se possível, documentar fotograficamente.

IV.6 Linfonodos

  • Não visualizados no espécime principal ou nos frascos enviados à parte
  • Presentes (quantidade, localização e tamanho) __________
  • Acometidos macroscopicamente (quantidade) __________

IV.7 Características do(s) nódulo(s)

  • Nódulo solitário (unifocal)
  • Múltiplo (corresponde a nódulos-satélite, nódulos multifocais ou metástases intra-hepáticas)
  • Localização __________
  • Tamanho (no maior eixo) ___ cm
  • Tipo macroscópico (ver a seguir)
  • Nodular (descrever o aspecto: bem delimitado, margens indistintas, limites irregulares, presença de área de crescimento extranodular, aspecto multinodular confluente) __________
  • Grande massa dominante (tipo “massivo”)
  • Padrão difuso (cirrótico-mimético)
  • Pedunculado
  • Características macroscópicas dos nódulos, como coloração, cápsula (se presente), necrose (especialmente se tratado antes), outros achados (hemorragia, aspecto de “nódulo em nódulo”, etc.) __________
  • Nódulos-satélite (caso existam, descrever o aspecto) __________

IV.8 Aspecto do parênquima hepático não tumoral (Figura 1)

Figura 1 Parênquima hepático não tumoral.

Fonte: Triviño e Abid, 2003.

  • Cirrose (padrão) __________
  • Fígado com septos, não cirrótico
  • Fígado sem alterações macroscópicas significativas
  • Coloração __________
  • Presença de macronódulos que se destacam (tamanho, local, características) __________
  • Achados relevantes (cistos, atrofia, fibrose irregular, etc.) __________
  • Estruturas do hilo hepático (preservadas, trombose, etc.) __________

V. Avaliação microscópica

V.1 Tipo histológico

  • Carcinoma hepatocelular (clássico)
  • Carcinoma hepatocelular fibrolamelar
  • Carcinoma hepatocelular de células claras
  • Carcinoma hepatocelular cromófobo

Carcinoma hepatocelular esquirroso

  • Carcinoma hepatocelular macrotrabecular sólido
  • Carcinoma hepatocelular rico em linfócitos
  • Carcinoma hepatocelular rico em neutrófilos
  • Carcinoma hepatocelular esteato-hepatítico
  • Outro (especificar)
  • Carcinoma, tipo não pode ser determinado

Notas:

  1. Os subtipos histológicos aqui listados são os reconhecidos pela classificação da WHO, 2018. Nesta versão, o Carcinoma indiferenciado, o Carcinoma hepatocelular-colangiocarcinoma e as neoplasias neuroendócrinas são classificados em separado.
  2. Recomenda-se o uso da imunomarcação para CK19 no carcinoma hepatocelular (convencional), inclusive em amostras de biópsia por agulha, tanto como marcador de microinvasão do estroma no diferencial com nódulos displásicos como marcador adicional de pior prognóstico do carcinoma, juntamente com os achados morfológicos de microinvasão vascular e pouca diferenciação tumoral.

V.2 Grau histológico (WHO, 2010)

  • Bem diferenciado
  • Moderadamente diferenciado
  • Pouco diferenciado
  • Indiferenciado
  • Outro (especificar) __________
  • Não pode ser determinado
  • Não aplicável

Nota: A graduação histológica não é descrita em detalhes na publicação da classificação da WHO (2010), parecendo sobrepor-se à classificação de Edmondson-Steiner (E-S), que também varia de grau I a IV.

Nossa sugestão é de subdivisão em duas categorias :

CHC “bem diferenciados”, incluindo os graus I e II de E-S e os “bem diferenciados” e “moderadamente diferenciados” da WHO.

CHC “pouco diferenciados”, incluindo os graus III e IV de E-S e os “pouco diferenciados” e os “indiferenciados” da WHO.

V.3 Esteatose em nódulo tumoral

  • Ausente
  • Presente (porcentagem) ____ %

V.4 Necrose coagulativa (avaliação do tratamento prévio)

  • Ausente
  • Presente (porcentagem) ____ %

V.5 Extensão neoplásica para a superfície externa da cápsula de Glisson

  • Ausente
  • Presente

V.6 Invasão vascular  microscópica*

  • Não detectada
  • Presente
  • Êmbolo tumoral em vaso de parede fina
  • Êmbolo tumoral em vaso de parede muscularizada
    Distância do êmbolo tumoral até a borda do tumor ____ cm
  • Indeterminada

* Notas:

1.Aconselha-se seguir critérios rígidos para a definição de microinvasão vascular : presença de células tumorais em um espaço delineado por células endoteliais, adesão de células tumorais à parede de vaso ou identificação de parede muscular ou lâmina elástica em vasos sanguíneos maiores.

  1. Ainda que não haja consenso quanto à subclassificação da microinvasão vascular, Roayaie et al., 2009; Rodríquez-Perálvarez et al., 2013) demonstraram que a presença de invasão em vasos de parede muscularizada ou em vasos distando mais de 1 cm da borda do tumor implica em pior prognóstico

V.7 Infiltração perineural

  • Não detectada
  • Presente
  • Indeterminada

V.8 Avaliação microscópica das margens cirúrgicas

  • Livres
  • Comprometida(s) (especificar) ________
  • Não avaliável

V.9 Outros macronódulos*

  • Macronódulos regenerativos
  • Nódulo displásico de baixo grau
  • Nódulo displásico de alto grau (tamanho, características) __________
  • Outras alterações pré-neoplásicas (especificar) __________
  • Outros nódulos (hemangioma, HNF, etc.) (especificar) __________

* Nota: Destaca-se a importância do relato do nódulo displásico de alto grau, como lesão precursora do carcinoma hepatocelular (ICGHN, 2009).

V.10 Parênquima não tumoral

  • Diagnóstico da doença hepática de base (hepatites virais, esteato-hepatite alcoólica ou não alcoólica, hemocromatose hereditária, etc.) __________
  • Estadiamento da alteração estrutural/fibrose (F0 = nl; F4 = cirrose) __________
  • Achados microscópicos relevantes relacionados à doença hepática __________
  • Ausência de alterações histológicas significativas
  • Alterações secundárias à compressão pelos nódulos expansivos
  • Outros achados (esteatose, siderose, tromboses, lesões associadas, etc.) __________

V.11 Linfonodos

  • Nenhum linfonodo encontrado
  • Número de linfonodos examinados (especificar)
  • Número de linfonodos não pode ser determinado (explicar)
  • Número de linfonodos comprometidos (especificar)
  • Número de linfonodos comprometidos não pode ser determinado (explicar)

VI. Diagnóstico final (exemplo)

Produto de hepatectomia total (explante hepático):

  • Carcinoma hepatocelular moderadamente diferenciado (grau II de Edmondson-Steiner), de padrões trabecular e pseudoglandular, com 3,2 cm de diâmetro e localizado no segmento V. Presença de nódulo-satélite de 0,8 cm, com o mesmo padrão morfológico.
  • Carcinoma hepatocelular residual em nódulo de 2,5 cm, com 95% de necrose coagulativa (tratamento prévio), moderadamente diferenciado, de padrão trabecular, no segmento hepático VIII.
  • Carcinoma hepatocelular bem diferenciado (grau I de Edmondson-Steiner), de padrão trabecular, com esteatose em 40%, localizado no segmento II e medindo 1,5 cm no maior eixo.
  • Presença de invasão neoplásica (angiolinfática) em vaso de parede fina, peritumoral.
    • Margens cirúrgicas livres.
  • Estruturas do hilo hepático preservadas.
  • Cirrose hepática, moderadamente ativa, em portador do VHC, com esteatose grau 1 e agregados linfoides. Presença de siderose grau 2 (predominantemente hepatocitária).

VII. Sistema de estadiamento patológico (pTNM)

pT – Tumor primário

  • pTX – Não pode ser avaliado
  • pT0 – Nenhuma evidência de tumor primário
  • pT1 – Tumor solitário < 2 cm (sem ou com invasão vascular) OU >2cm sem invasão vascular
  • pT1a : Tumor solitário ≤2 cm (sem ou com invasão vascular)
  • pT1b: Tumor solitário >2cm sem invasão vascular
  • pT2 – Tumor solitário > 2 cm com invasão vascular OU Tumores múltiplos, nenhum > 5 cm
  • Tumores múltiplos, pelo menos um maior que 5 cm
  • pT4 – Tumor único ou múltiplo de qualquer tamanho envolvendo ramo maior de veia porta ou de veia hepática OU tumor com invasão direta de órgãos adjacentes que não a vesícula biliar ou com perfuração do peritônio visceral

pN – Linfonodos regionais*

  • pNX – Linfonodos regionais não podem ser avaliados
  • pN0 – Ausência de metástases em linfonodos regionais
  • pN1 – Metástases em linfonodos regionais

* Nota: A linfadenectomia regional inclui os linfonodos hilares, frênicos inferiores, cavais e de ligamento hepatoduodenal. Considera-se o acometimento linfonodal distal a esses sítios um indício de metástase a distância. Segundo a ICCR, a linfadenectomia em casos de CHC deve incluir pelo menos 6 linfonodos, sendo, em casos de Colangiocarcinoma, recomendável a retirada de pelo menos 15 linfonodos em ressecções de cholangiocarcinoma peri-hilar

pM – Metástases a distância

  • pMX – Não aplicável
  • pM0 – Ausência de metástases a distância
  • pM1 – Metástases a distância (especificar o sítio) ________
AGRUPAMENTO POR  ESTÁDIO:
Estádio  IA T1a N0 M0
Estádio  IB T1b N0 M0
Estádio  II T2 N0 M0
Estádio  IIIA T3 N0 M0
Estádio  IIIB T4 N0 M0
Estádio  IVA Tqualquer N1 M0
Estádio  IVB Tqualquer Nqualquer M1

VIII.Bibliografia

Amin MB, Edge SB, Greene FL et al : AJCC Cancer Staging Manual, 8th Ed, 2017. Springer, New York

Burt AD, Alves V, Bedossa P, Clouston A, Guido M, Hübscher S, Kakar S, Ng I Park YN, Reeves H, Wyatt J, Yeh MM, Ellis DW. Data set for the reporting of intrahepatic cholangiocarcinoma, perihilar cholangiocarcinoma and hepatocellularcarcinoma: recommendations from the International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR). Histopathology. 2018 Sep;73(3):369-385.

Edmondson HA, Steiner PE. Primary carcinoma of the liver. Cancer 1954; 7:462-503.

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Roayaie S, Blume IN, Thung SN, Guido M, Fiel MI, Hiotis S et al. A system of classifying microvascular invasion to predict outcome after resection in patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2009; 137:850-5.

Rodríquez-Perálvarez M, Luong TV, Andreana L, Andreana L, Meyer T, Dhillon AP et al. A systematic review of microvascular invasion in hepatocellular carcinoma: diagnostic and prognostic variability. Ann Surg Oncol 2013;20: 325-39.

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