Cabeça e Pescoço – Câncer de lábio (mucosa labial), cavidade oral e orofaringe – (5ª edição – 2019)

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Leandro Aurélio Liporoni Martins

Códigos de topografia – lábio (ver nota)

C00.0 Lábio superior externo; lábio superior, sem outras especificações (SOE); superfície vermelha do lábio superior

C00.1 Lábio inferior externo; lábio inferior, SOE; superfície vermelha do lábio inferior
C00.2 Lábio externo, SOE; superfície vermelha do lábio, SOE

C00.3 Mucosa do lábio superior; face interna do lábio superior

C00.4 Mucosa do lábio inferior; face interna do lábio inferior

C00.5 Mucosa do lábio, SOE; face interna do lábio, SOE

C00.6 Comissura labial

C00.8 Lesão sobreposta do lábio

C00.9 Lábio, SOE (exclui pele do lábio)

NOTA: este capítulo NÃO aborda a parte externa do lábio, incluindo sua superfície vermelha seca (vermelhão seco) e comissura labial. Restringe-se à parte úmida (interna) dos lábios superior e inferior.

Códigos de topografia – cavidade oral

C02.0 Superfície dorsal da língua, SOE; dois terços anteriores da superfície dorsal da língua

C02.1 Borda lateral da língua; ponta da língua

C02.2 Superfície ventral da língua, SOE; dois terços anteriores da superfície ventral da língua

C02.4 Amígdala lingual

C02.8 Lesão sobreposta da língua

C02.9 Língua, SOE

C03.0 Gengiva superior; mucosa alveolar superior; rebordo alveolar superior

C03.1 Gengiva inferior; mucosa alveolar inferior; rebordo alveolar inferior

C03.9 Gengiva, SOE

C04.0 Assoalho anterior da boca

C04.1 Assoalho lateral da boca

C04.8 Lesão sobreposta do assoalho da boca

C04.9 Assoalho da boca, SOE

C05.0 Palato duro

C06.0 Mucosa da bochecha; mucosa jugal; mucosa geniana; mucosa bucal; mucosa oral

C06.1 Vestíbulo da boca (superior e inferior); sulco alveolar; sulco labial; sulco bucal
C06.2 Trígono retromolar; área retromolar; triângulo retromolar

C06.8 Lesão sobreposta de outras partes e de partes não especificadas da boca
C06.9 Boca, SOE; cavidade/mucosa oral; cavidade bucal; glândula salivar menor, SOE

Códigos de topografia – orofaringe

C01.9 Base da língua; língua posterior, SOE; terço posterior da língua
C05.1 Palato mole, SOE
C05.2 Úvula
C09.0 Fossa amigdaliana
C09.1 Pilar amigdaliano; prega glossopalatina
C09.8 Lesão sobreposta de amígdala
C09.9 Amígdala, SOE
C10.0 Valécula
C10.1 Superfície anterior da epiglote
C10.2 Parede lateral da orofaringe
C10.3 Parede posterior da orofaringe
C10.8 Lesão sobreposta da orofaringe
C10.9 Orofaringe, SOE

I. Identificação e resumo clínico

1. Nome do paciente ____________________
2. Número do prontuário ____________________
3. Sexo

• Masculino
• Feminino

4. Idade_______________

5. Resumo clínico ____________________

II. Dados clínicos relevantes

1. O paciente é fumante?

• Não
• Sim
• Leve
• Moderado
• Intenso

2. O paciente faz uso de bebidas alcoólicas?

• Não
• Sim
• Leve
• Moderado
• Intenso

3. História de exposição solar continuada (para tumores de lábio)

• Não
• Sim
• Leve
• Moderada
• Intensa

4. Higiene oral/bucal

• Boa
• Regular
• Ruim
• Péssima

5. Estado de conservação dos dentes

• Bom
• Regular
• Ruim
• Péssimo

6. Resultados de exames de imagem

• Radiografia simples ____________________
• Ultrassonografia (US) ____________________
• Tomografia computadorizada (TC) ____________________
• Ressonância magnética (RM) ____________________

7. Exame histopatológico anterior

• Não realizado
• Realizado
  Diagnóstico Data ___ /___ /___

8. Estudo citológico

• Não realizado
• Realizado
  Diagnóstico Data ___ /___ /___

9. Exame de congelação

• Não realizado
• Realizado
  Diagnóstico Data ___ /___ /___

10. Imunodepressão/supressão

• Sim
• Não

11. Estudo biomolecular (pesquisa para o papilomavírus humano [HPV])

• Não realizado
• Realizado
  Diagnóstico ____________________

12. Presença de lesão induzida por HPV em outra topografia

• Não
• Sim
  Local ____________________

13. Estudo biomolecular (pesquisa para o vírus Epstein-Barr [EBV])

• Não realizado
• Realizado
  Diagnóstico ____________________

14. Presença de lesão induzida por EBV em outra topografia

• Não
• Sim
  Local ____________________

15.Tratamento prévio

• Não
• Sim
  Qual? ____________________

III. Procedimento cirúrgico

• Biópsia incisional
• Excisão local ampla
• Ressecção cirúrgica
  • Ressecção de mucosa bucal (especificar) ____________________
  • Glossectomia (especificar) ____________________
  • Gengivectomia (especificar) ____________________
  • Pelvectomia (especificar) ____________________
  • Segmento de palato duro (geralmente associado à maxilarectomia de infraestrutura, mesoestrutura ou supraestrutura) (especificar) ____________________
  • Estafilectomia (palato mole) (especificar) ____________________
  • Orofaringectomia (especificar) ____________________
  • Comando (combined mandibulectomy and neck dissection operation): cirurgia complexa, composta, para ressecções de tumores de boca, assoalho, gengiva, trígono retromolar e/ou orofaringe; associada à mandibulectomia marginal ou segmentar e esvaziamento cervical (especificar) ____________________
  • Outro(s) procedimento(s) (especificar) ____________________

Esvaziamento cervical

• Não
• Sim
  • Seletivo
  • Supraomo-hióideo (glândula submandibular, linfonodos níveis I, II e III)
  • Radical modificado (glândula submandibular, linfonodos níveis I, II, III, IV, às vezes, nível V)
  • Radical (glândula salivar submandibular, linfonodos níveis I, II, III, IV e V; veia jugular interna; músculo esternocleidomastóideo)
  • Outro (especificar) ____________________

IV. Exame macroscópico

IV.1  Espécime enviado

• A fresco
• Fixado em formol
• Outra fixação (especificar) ____________________
• Orientado pelo cirurgião
• Sem orientação do cirurgião

IV.2  Integridade do espécime

• Intacto
• Fragmentado

IV.3  Lateralidade do espécime

• Direito
• Esquerdo
• Bilateral
• Linha média
• Não especificado

IV.4  Tamanho do espécime: medidas ___ x ___ x ___ cm

Medidas adicionais ___ x ___ x ___ cm

IV.5  Estruturas presentes no espécime (especificar) __________________

IV.6  Outras estruturas que acompanham o espécime principal

• Osso (mandíbula/maxila: especificar qual porção do osso e dentes) ____________________
• Pele
• Seio maxilar
• Fossa nasal
• Outra(s) (especificar) ____________________

IV.7  Tumor (lesão)

• Não identificado macroscopicamente
• Não pode ser determinado
• Único
• Múltiplos (identificar margens de todos os tumores e incluí-los separadamente)

IV.7.1  Medidas do tumor (lesão) ___ x ___ cm

IV.7.2  Maior espessura do tumor (lesão) ___ cm

IV.7.3  Padrão de crescimento do tumor (lesão)

• Ulcerado
• Ulcerovegetante
• Vegetante (exofítico)
• Endofítico
• Polipoide
• Séssil
• Plano
• Outro (especificar) ____________________

IV.7.4  Cor do tumor (lesão)  ____________________

IV.7.5  Consistência do tumor (lesão) ____________________

IV.7.6  Aspecto das superfícies externas de corte

• Encapsulado
• Não capsulado
• Bem delimitado
• Parcialmente delimitado
• Mal delimitado
• Infiltrativo
• Outro (especificar) ____________________

IV.7.7  Necrose

• Ausente
• Presente
• Focal
• Extensa

IV.7.8  Hemorragia

• Ausente
• Presente
• Focal
• Extensa

IV.7.9  Localização do tumor (lesão)

• Mucosa do lábio superior (face interna do lábio superior)
• Mucosa do lábio inferior (face interna do lábio inferior)
• Borda lateral da língua
• Ponta da língua
• Superfície ventral da língua (dois terços anteriores da superfície ventral da língua)
• Superfície dorsal da língua (dois terços anteriores da superfície dorsal da língua)
• Dois terços anteriores da língua, SOE
• Gengiva superior (mucosa alveolar superior, rebordo alveolar superior)
• Gengiva inferior (mucosa alveolar inferior, rebordo alveolar inferior)
• Assoalho anterior da boca
• Assoalho lateral da boca
• Assoalho da boca, SOE
• Palato duro
• Mucosa da boca (jugal/geniana/bochecha/oral)
• Vestíbulo superior da boca/maxilar (sulco: alveolar/labial/bucal superior)
• Vestíbulo inferior da boca/mandibular (sulco: alveolar/labial/bucal inferior)
• Trígono retromolar (área retromolar, triângulo retromolar)
• Processo alveolar superior/maxilar
• Processo alveolar inferior/mandibular
• Lesão sobreposta de outras partes e de partes não especificadas da boca (especificar) ____________________
• Orofaringe, parede anterior
  • Base da língua (língua posterior, terço posterior da língua)
  • Valécula
• Orofaringe, parede lateral
  • Fossa amigdaliana
  • Pilar amigdaliano (prega glossopalatina)
  • Tonsila palatina (amígdala), SOE
• Orofaringe, parede posterior
  • Parede faríngea
• Orofaringe, parede superior
  • Palato mole
  • Úvula
• Não especificada

IV.7.10  Descrever a extensão macroscópica do tumor (lesão) ____________________

IV.8  Tecidos adjacentes

IV.8.1  Linfonodos cervicais

• Não foram identificados linfonodos
• Foram identificados linfonodos (colocar número total de linfonodos em cada nível)
• Esvaziamento seletivo
• Esvaziamento supraomo-hióideo
  • Nível I
  • Nível II
  • Nível III
• Esvaziamento radical modificado
  • Nível I
  • Nível II
  • Nível III
  • Nível IV
  • Nível V
• Esvaziamento radical
  • Nível I
  • Nível II
  • Nível III
  • Nível IV
  • Nível V
• Medida do maior linfonodo ___ x ___ x ___ cm (especificar nível) ____________________
• Cor (externamente e aos cortes) ____________________
• Consistência (externamente e aos cortes) ____________________
• Aspecto da superfície de corte ____________________

IV.8.2  Glândula salivar submandibular

Medida ___ x ___ x ___ cm

Aspecto externo e da superfície de corte

• Macroscopicamente normal
• Macroscopicamente infiltrada pelo tumor
• A glândula submandibular não está presente

IV.8.3  Veia jugular interna

• Macroscopicamente normal
• Macroscopicamente infiltrada pelo tumor (parede vascular, se o comprometimento é luminal, trata-se de embolização neoplásica vascular)
• A veia jugular interna não está presente

IV.8.4  Músculo esternocleidomastóideo

• Macroscopicamente normal
• Macroscopicamente infiltrado pelo tumor
• O músculo esternocleidomastóideo não está presente

IV.9  Processamento macroscópico

O processamento macroscópico da peça cirúrgica pode ser facilitado com exames de imagem como radiografia simples, US, TC e RM. Auxiliam tanto na descrição do espécime cirúrgico quanto na identificação do epicentro do tumor (lesão) e possíveis planos/estruturas infiltradas. Geralmente os espécimes cirúrgicos dos tumores da cavidade oral e orofaringe são complexos, pois são grandes e ultrapassam os limites anatômicos da localização primária, que nem sempre pode ser identificada com precisão. Quando o espécime cirúrgico vier acompanhado de osso ou parte dele (mandíbula ou maxila), nos casos de neoplasias de mucosas da cavidade oral e orofaringe, é importante saber se essa estrutura está comprometida ou não pelo tumor, e a área mais suspeita deve ser descalcificada para processamento e estudo histológico (os exames de imagem são importantes nessa identificação).

Todas as margens (limites) cirúrgicas do espécime devem ser examinadas por exame peroperatório de congelação ou em parafina, no caso de a primeira não ser realizada. Cada espécime tem suas margens cirúrgicas apropriadas, que devem ser indicadas e/ou marcadas pelo cirurgião, mas o patologista deve ter sempre em mente – genericamente, pelo menos – as margens cirúrgicas anterior, posterior, lateral direita, lateral esquerda, superior, inferior e profunda, de cada espécime que está sendo examinado.

Para o processamento histológico, além das margens cirúrgicas que não foram congeladas, o patologista deve representar o tumor em cada uma das localizações comprometidas, e o número de fragmentos a serem processados deve ser proporcional ao tamanho do tumor (recomenda-se cerca de um fragmento para cada centímetro de tumor). Toda a espessura do tumor, bem como suas diferentes áreas, devem ser representadas para exame histopatológico, incluindo a transição do tumor com a mucosa e/ou pele e do tumor com a mucosa e/ou tecido normal circunjacente. É fundamental representar adequadamente pois o laudo anatomopatológico é um documento médico-legal, além de muitas vezes ditar o tratamento subsequente.

V. Exame microscópico

V.1 Especificar a localização primária do tumor: ver exame macroscópico citado anteriormente.

V.2 Outras topografias comprometidas: extensão do tumor primário nas estruturas adjacentes (relatar quais estruturas adjacentes estão infiltradas pelo tumor: mucosa, musculatura esquelética, osso e/ou dente, pele, cavidade nasal, outras partes moles especificando quais são elas sempre que possível, etc.)

V.3 Tamanho do tumor em centímetros (pelo menos as duas maiores medidas). Relatar se é tumor único ou múltiplo.

V.4 Medida da maior espessura do tumor: relatar. No entanto, mais importante que a espessura tumoral, é a profundidade de invasão (depth of invasion – [DOI]), para o CEC de lábio (mucosa interna) e de cavidade oral, devido ao impacto prognóstico. A DOI é obtida traçando-se uma linha horizontal que parte da membrana basal do epitélio normal, em seu ponto mais próximo ao tumor; feito isso se traça outra linha, dessa vez vertical, a partir do ponto mais profundo do comprometimento neoplásico, em direção à linha horizontal já traçada. Obtêm-se assim, o ponto de intersecção destas duas linhas. A DOI é a medida (reportada sempre em milímetros) deste ponto de intersecção até o ponto mais profundo de infiltração (vide figuras 1 e 2). Importante salientar que se trata de parâmetro distinto, uma vez que a espessura tumoral de um tumor vegetante será maior que a DOI, e o inverso pode ocorrer no caso de um tumor com ulceração profunda (a DOI poderá ser maior que a espessura).

Relatar também, além da espessura tumoral e da DOI, quais estruturas adjacentes estão infiltradas pelo tumor (mucosa, musculatura esquelética, osso, dente, pele, cavidade nasal, outras partes moles, etc.).

 Figura 1: Profundidade de invasão (DOI)

Figura 1: Linha azul horizontal traçada a partir da membrana basal epitelial (seta azul), em seu ponto ainda íntegro e o mais próximo possível do tumor. Linha amarela vertical traçada a partir do ponto mais profundo de invasão tumoral (seta amarela), em direção à linha azul. A DOI é a medida da linha amarela, em milímetros (no exemplo, aproximadamente 1,7 mm).

Figura 2: DOI – demonstração prática com régua óptica micrométrica

Figura 2: Linha horizontal a partir da membrana basal epitelial intacta. A DOI é medida a partir desta linha horizontal, em direção a parte mais profunda do tumor (linha vertical): neste exemplo com régua transparente, a DOI = 1,7 milímetros.

V.5 Tipos histológicos do tumor – classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS), 2017 (ver item “IX. Considerações gerais”) – exemplos mais comuns.

• Carcinomas in situ (na maioria das vezes, é carcinoma epidermoide [CEC])
• CEC com invasão mínima do córion (microinvasor ou superficialmente invasivo)
• CEC invasivo ou infiltrante (sinônimos: carcinoma de células escamosas, carcinoma escamocelular, carcinoma espinocelular).
• Convencional
  • Queratinizante (ou ceratinizante, ceratinizado)
  • Não queratinizante (ou não ceratinizante, não ceratinizado)
• HPV-Positivo (orofaringe, apenas)
• HPV-Negativo (orofaringe, apenas)
• HPV-Status desconhecido (orofaringe, apenas)

Variantes de CEC

• CEC acantolítico
• CEC verrucoso
• CEC sarcomatoide (ou de células fusiformes, com reação sarcomatosa)
• CEC basaloide
• CEC papilífero
• Carcinoma adenoescamoso
• Carcinoma indiferenciado (ou tipo linfoepitelioma, linfoepitelial)

• Carcinomas de glândulas salivares menores
• Carcinoma de células acinares
• Carcinoma adenoide cístico (especificar padrão predominante)
  • Padrão tubular (especificar percentagem [%] do componente sólido, se houver: _ %)
  • Padrão cribriforme (especificar % do componente sólido, se houver: _ %)
  • Padrão sólido, se >30% (especificar % do componente sólido: _ %)
• Carcinoma mucoepidermóide
  • Baixo grau
  • Grau intermediário
  • Alto grau
• Adenocarcinoma polimorfo clássico
  • Baixo grau
  • Grau intermediário
  • Alto grau
• Adenocarcinoma polimorfo cribriforme (adenocarcinoma cribriforme de origem salivar)
  • Baixo grau
  • Grau intermediário
  • Alto grau
• Carcinoma secretor (análogo mamário [MASC])
• Carcinoma de ducto salivar
• Carcinoma epitelial-mioepitelial
• Carcinoma (hialinizante) de células claras
• Adenocarcinoma SOE, tipo glândula salivar
  • Baixo grau
  • Grau intermediário
  • Alto grau
• Adenocarcinoma de células basais
• Carcinossarcoma (tumor misto maligno verdadeiro)
• Carcinoma intraductal
  • Baixo grau
  • Alto grau
• Carcinoma mioepitelial
• Carcinoma oncocítico
• Carcinoma linfoepitelial
• Carcinoma ex adenoma pleomórfico
  • Minimamente invasivo
  • Invasivo
  • Não invasivo (intracapsular)
• Carcinoma neuroendócrino
  • Bem diferenciado (tumor carcinoide)
  • Moderadamente diferenciado (tumor carcinoide atípico)
  • Pouco diferenciado (carcinoma de pequenas células)
  • Pouco diferenciado (carcinoma de grandes células)
  • Combinado (ou composto) – especificar tipos
• Para orofaringe, apenas:
  • Carcinoma neuroendócrino de pequenas células HPV-Positivo
  • Carcinoma neuroendócrino de pequenas células HPV-Negativo
  • Carcinoma neuroendócrino de grandes células HPV-Positivo
  • Carcinoma neuroendócrino de grandes células HPV-Negativo
• Melanoma de mucosa
• Outro (especificar) ____________________

V.6 Diferenciação histológica (grau histológico)

• Não se aplica (CEC associado ao HPV, por exemplo)
• O grau histológico não pode ser avaliado
• Grau 1 – Bem diferenciado
• Grau 2 – Moderadamente diferenciado
• Grau 3 – Pouco diferenciado
• Indiferenciado
• Outro (especificar) ____________________

V.7 Invasão vascular (sanguínea ou linfática)

• Não detectada
• Presente
  • Intratumoral
  • Extratumoral

V.8 Infiltração perineural

• Não detectada
• Presente (relatar, quando possível, a medida do maior diâmetro do nervo comprometido, em milímetros [mm])
  • Focal
  • Multifocal
  • Intratumoral
  • Extratumoral

V.9 Pior padrão de invasão (worst pattern of invasion – WPOI): padrão 5 (WPOI-5) – relato não obrigatório, porém recomendado

Para lábio (mucosa interna) e cavidade oral, apenas:

• WPOI 5 (dispersão tumoral maior (>) ou igual (=) 1,0 mm entre o fronte de invasão e o satélite tumoral mais distante do epicentro ou entre satélites tumorais ou entre o fronte de invasão e infiltração neural/vascular)
  • Ausente
  • Presente
• WPOI 1 a 4 (padrões de invasão 1, 2, 3 e 4 – não tão relevantes como o anterior [WPOI 5])
  • Ausente
  • Presente

V.10 Avaliação das margens cirúrgicas (especificar se foram avaliadas no exame peroperatório de congelação ou em parafina)

• Não se aplica (em caso de biópsias incisionais)
• Não podem ser avaliadas (explicar o motivo) ____________________
• Não comprometidas por neoplasia invasiva (livres); medida da menor distância entre o tumor e a margem mais próxima (especificar) ___ mm
• Comprometida(s) pelo tumor (especificar) ____________________
• Não comprometidas por displasia de alto grau/carcinoma in situ (livres); medida da menor distância entre a displasia e a margem mais próxima (especificar) ___ mm
• Comprometida(s) por displasia de alto grau/carcinoma in situ (especificar) ____________________

V.11 Condição dos linfonodos cervicais

• Não se aplica (especificar o motivo) ____________________
• Total de linfonodos comprometidos (especificar nível)__________________
• Total de linfonodos examinados (especificar nível) ____________________
• Medida do maior linfonodo com metástase (especificar nível) ___ cm _______________________
• Medida da maior metástase (especificar nível) ___ cm _________________

V.12 Extensão neoplásica extranodal (extranodal extension – ENE): extravasamento tumoral além da cápsula do linfonodo

• Ausente
• Presente (especificar nível)
  • ENEmi (extensão extranodal microscópica): até 2,0 mm (distância máxima entre o limite natural da cápsula do linfonodo e o foco de extravasamento neoplásico extracapsular) – relato não obrigatório
  • ENEma (extensão extranodal macroscópica): > 2,0 mm – relato não obrigatório

V.13 Em casos de tratamento pré-operatório, descrever os efeitos nos linfonodos ____________________

VI. Estudos complementares

VI.1 Colorações especiais ____________________

VI.2 Estudo imuno-histoquímico ____________________

VI.3 Estudos genéticos/moleculares ____________________

VII. Classificação pTNM (AJCC 8th edição)

VII.1 pTNM para todos os carcinomas

pT – Tumor primário – lábio (mucosa interna) e cavidade oral

• pTx – O tumor primário não pode ser avaliado
• pTis – Carcinoma in situ
• pT1 – Tumor < ou = 2 cm com DOI < ou = 5 mm
• pT2 – Tumor < ou = 2 cm com DOI > 5 mm; ou tumor > 2 cm e < ou = 4 cm com DOI < ou = 10 mm
• pT3 – Tumor > 2 cm e < ou = 4 cm com DOI > 10 mm; ou tumor > 4 cm com DOI < ou = 10 mm
• pT4a – Tumor > 4 cm com DOI > 10 mm; ou tumor que invade estruturas adjacentes (por exemplo, através da cortical óssea da mandíbula ou maxila, envolvimento do seio maxilar ou compromete pele da face); ou tumor extenso com envolvimento bilateral da língua e/ou com DOI > 20 mm
• T4b – Tumor que invade o espaço mastigador, lâminas pterigoides ou base do crânio e/ou envolve a artéria carótida interna

Nota: erosão superficial isolada do osso/alvéolo dentário por um tumor primário de gengiva não é suficiente para classificá-lo como pT4. DOI é a profundidade de invasão e não espessura tumoral.

pN – Linfonodos regionais (cervicais) – lábio (mucosa interna) e cavidade oral

• pNx – Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
• pN0 – Ausência de metástase em linfonodos regionais
• pN1 – Metástase em um único linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimensão e ENE(-)
• pN2 – Metástase como descrito a seguir:
• pN2a – Metástase em um único linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimensão e ENE(+); ou metástase em um único linfonodo homolateral > 3 cm mas não > que 6 cm em sua maior dimensão e ENE(-)
• pN2b – Metástase em múltiplos linfonodos homolaterais, nenhum > 6 cm em sua maior dimensão e ENE(-)
• pN2c – Metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum > 6 cm em sua maior dimensão e ENE(-)
• pN3 – Metástase como descrito a seguir:
• pN3a – Metástase em um linfonodo > 6 cm em sua maior dimensão e ENE(-)
• pN3b – Metástase em um único linfonodo homolateral > 3 cm em sua maior dimensão e ENE(+); ou metástase em múltiplos linfonodos homolaterais, contralaterais ou bilaterais com qualquer ENE; ou metástase em um único linfonodo contralateral de qualquer tamanho e ENE(+)

Nota: os linfonodos de linha média são considerados linfonodos homolaterais.

pT – Tumor primário – orofaringe com HPV associado (HPV positivo)

• pT0 – Não há evidência de tumor primário
• pT1 – Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão
• pT2 – Tumor > 2 cm mas não > 4 cm em sua maior dimensão
• pT3 – Tumor > 4 cm em sua maior dimensão; ou extensão para a superfície lingual da epiglote
• pT4 – Tumor invade laringe, musculatura extrínseca da língua, músculo pterigoide medial, palato duro; ou mandíbula ou além (ver nota)

Nota: extensão mucosa para a superfície lingual da epiglote, a partir de tumor primário da base da língua e valécula, não constitui invasão da laringe (será pT3).

pT – Tumor primário – orofaringe sem HPV (tumor HPV negativo)

• pTx – O tumor primário não pode ser avaliado
• pTis – Carcinoma in situ
• pT1 – Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão
• pT2 – Tumor > 2 cm mas não > 4 cm em sua maior dimensão
• pT3 – Tumor > 4 cm em sua maior dimensão; ou extensão para a superfície lingual da epiglote
• pT4a – Tumor invade laringe, musculatura extrínseca da língua, músculo pterigoide medial, palato duro; ou mandíbula (ver nota)
• pT4b – Tumor invade músculo pterigoide lateral, lâminas pterigoides, nasofaringe lateral, base do crânio; ou envolve a artéria carótida

Nota: extensão mucosa para a superfície lingual da epiglote, a partir de tumor primário da base da língua e valécula, não constitui invasão da laringe.

pN – Linfonodos regionais (cervicais) – orofaringe com HPV associado (HPV positivo)

• pNx – Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
• pN0 – Ausência de metástase em linfonodos regionais
• pN1 – Metástase em 4 ou menos linfonodos
• pN2 – Metástase em mais de 4 linfonodos

pN – Linfonodos regionais (cervicais) – orofaringe sem HPV (tumor HPV negativo)

• pNx – Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
• pN0 – Ausência de metástase em linfonodos regionais
• pN1 – Metástase em um único linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimensão e ENE(-)
• pN2 – Metástase como descrito a seguir:
• pN2a – Metástase em um único linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior dimensão e ENE(+); ou metástase em um único linfonodo homolateral > 3 cm mas não > que 6 cm em sua maior dimensão e ENE(-)
• pN2b – Metástase em múltiplos linfonodos homolaterais, nenhum > 6 cm em sua maior dimensão e ENE(-)
• pN2c – Metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum > 6 cm em sua maior dimensão e ENE(-)
• pN3 – Metástase como descrito a seguir:
• pN3a – Metástase em um linfonodo > 6 cm em sua maior dimensão e ENE(-)
• pN3b – Metástase em um único linfonodo homolateral > 3 cm em sua maior dimensão e ENE(+); ou metástase em múltiplos linfonodos homolaterais, contralaterais ou bilaterais com qualquer ENE; ou metástase em um único linfonodo contralateral de qualquer tamanho e ENE(+)

Nota: os linfonodos de linha média são considerados linfonodos homolaterais.

VII.2 pTNM do melanoma maligno de mucosa

pT – Tumor primário – melanoma de mucosa

• pTx – O tumor primário não pode ser avaliado
• pT0 – Não há evidência de tumor primário
• pT3 – Tumor limitado a mucosa ou imediatamente subjacente ao tecido mole, independentemente da espessura tumoral ou de sua maior dimensão; por exemplo doença nasal polipoide, lesões pigmentadas ou não da cavidade oral, faringe ou laringe
• pT4a – Tumor invade tecidos moles profundos, cartilagem, osso ou pele sobrejacente
• pT4b – Tumor invade cérebro, dura-máter, base do crânio, nervos cranianos distais (ou inferiores) (IX, X, XI, XII), espaço mastigador, artéria carótida, espaço pré-vertebral ou estruturas mediastinais

Nota: melanomas de mucosa são tumores agressivos; portanto, pT1 e pT2 estão omitidos.

pN – Linfonodos regionais – melanoma de mucosa

• pNx – Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
• pN0 – Ausência de metástase em linfonodos regionais
• pN1 – Metástase em linfonodo regional

pN0 (válido para carcinomas, adenocarcinomas e melanomas de lábio (mucosa interna), de cavidade oral e de orofaringe)

O exame histológico do espécime de um esvaziamento cervical seletivo incluirá o mínimo de 10 linfonodos. Já o exame histológico do espécime de um esvaziamento cervical radical ou radical modificado incluirá 15 ou mais linfonodos. Se os linfonodos são negativos, mesmo que o número usualmente examinado não seja encontrado, classifica-se como pN0. Quando o tamanho for um critério para a classificação pN, mede-se a metástase, e não o linfonodo inteiro.

VII.3 Drenagem linfática

• Lábio superior: linfonodos pré-auriculares, infraparotídeos, submandibulares e submentonianos; esvaziamento seletivo homolateral.
• Lábio inferior medial: linfonodos submentonianos; esvaziamento seletivo bilateral.
  •Lábio inferior lateral: linfonodos submandibulares; esvaziamento seletivo bilateral.
  •Mucosa oral: linfonodos submentonianos e submandibulares.
• Rebordos alveolares: linfonodos submentonianos e submandibulares.
  •Trígono retromolar: linfonodos cervicais superiores.
• Assoalho da boca, parte anterior: linfonodos inferiores da cadeia cervical profunda superior via linfonodos submentonianos.
• Assoalho da boca, outras partes: linfonodos submandibulares e cervicais profundos superiores.
• Língua: a drenagem linfática se inicia do extenso plexo submucoso com drenagem posterior para os linfonodos cervicais profundos.
• Palato duro: linfonodos cervicais profundos superiores e retrofaríngeos.
• Gengiva superior e porção póstero-inferior: linfonodos submandibulares.
  •Gengiva, porção ínfero-anterior: linfonodos submentonianos
• Orofaringe: linfonodos cervicais profundos superiores, principalmente os dos grupos jugulodigástricos e júgulo-omo-hióideo.

VIII. Diagnóstico final (exemplos)

VIII.1 Produto de ressecção de lesão de mucosa labial (lábio inferior)

Carcinoma epidermoide queratinizante bem diferenciado, invasivo, ulcerovegetante em mucosa de lábio inferior, medindo 1,2 x 1,0 cm, com 3,0 milímetros de profundidade de invasão (DOI). A neoplasia infiltra córion mucoso e não acomete o tecido muscular estriado esquelético subjacente. Não foram detectadas invasão vascular ou infiltração perineural; ausência de necrose e de áreas de hemorragia. Não detectado pior padrão de invasão 5 (WPOI 5 ausente). Margens cirúrgicas, previamente submetidas ao exame peroperatório de congelação, livres de comprometimento neoplásico (a neoplasia dista 0,5 cm da margem cirúrgica mucosa mais próxima: lateral direita).

Estadiamento anatomopatológico: pT1.

VIII.2 Produto de glossopelvemandibulectomia segmentar à direita e esvaziamento cervical radical homolateral

Carcinoma epidermoide queratinizante moderadamente diferenciado, invasivo e ulcerado, localizado em assoalho lateral direito da boca. Mede 4,5 x 3,5 cm, com 2,1 cm de espessura e com 25,0 mm de profundidade de invasão (DOI). A neoplasia infiltra córion mucoso, tecido muscular estriado esquelético do assoalho, a glândula sublingual, a borda lateral da porção ventral da língua (mucosa e musculatura), além da mucosa gengival inferior e do osso mandibular adjacente, homolaterais. Presença de áreas de carcinoma in situ e de displasia de alto grau (displasia epitelial acentuada) na mucosa do assoalho, nas áreas adjacentes ao tumor. Presença de invasão vascular. Presença de infiltração perineural multifocal e extratumoral (medida do maior diâmetro neural é de 0,2 mm). Ausência de necrose e presença de áreas de hemorragia. Detectado pior padrão de invasão 5 (WPOI 5 presente). Margens cirúrgicas livres (maiores que 1,0 cm), efetuadas na peça cirúrgica. Carcinoma epidermoide metastático em 03 linfonodos do nível III (03/15), com extensão extranodal microscópica (ENEmi). O maior linfonodo mede 2,2 cm. A maior metástase mede 1,5 cm. Glândula submandibular, veia jugular interna, músculo esternocleidomastóideo e demais linfonodos à direita (4 do nível I, 11 do nível II, 10 do nível IV e 7 do nível V) livres de comprometimento neoplásico. Total: 03/47 linfonodos

Estadiamento anatomopatológico: pT4a pN3b.

VIII.3 Produto de maxilectomia de infraestrutura à direita

Adenocarcinoma polimorfo clássico, de baixo grau de malignidade, medindo 2,3 x 1,5 cm, com 1,3 cm de espessura máxima, bem delimitado, não encapsulado, sobrelevado, localizado em submucosa de palato duro à direita, com mucosa suprajacente íntegra, exibindo hiperplasia epitelial sem atipias. Presença de extensa infiltração perineural. Não detectada invasão vascular; ausência de necrose e de áreas de hemorragia. Margens cirúrgicas, previamente submetidas ao exame peroperatório de congelação, livres de neoplasia (maiores que 1,0 cm).

Estadiamento anatomopatológico: pT2.

VIII.4 Produto de estafilectomia total

Carcinoma epidermoide não queratinizante, variante basaloide, invasivo. Neoplasia pouco diferenciada, exibindo áreas focais de necrose e de hemorragia, formando lesão ulcerada, irregular, mal delimitada, medindo 3,0 x 1,6 cm, com 1,5 cm de espessura, localizada em palato mole. Não foram observadas invasão vascular nem infiltração perineural. Margens cirúrgicas, previamente submetidas ao exame peroperatório de congelação: limite anterior comprometido pela neoplasia; demais limites cirúrgicos livres. A mucosa adjacente à neoplasia exibe displasia de alto grau (moderada a acentuada) e hiperplasia com hiperqueratose (leucoplasia, clinicamente). Os três linfonodos examinados estão livres de neoplasia.

O estudo imuno-histoquímico mostrou positividade difusa para 34-beta-E12; positividade focal para pool de citoqueratinas (AE1/AE3), EMA e CAM5.2; positividade tipo dot like para vimentina. Positividade focal e fraca em raras células neoplásicas para p63 e GFAP. Negatividade para cromogranina, sinaptofisina, p16 e proteína S100.

Estadiamento anatomopatológico: pT2 pN0.

VIII.5 Produto de amigdalectomia esquerda com esvaziamento cervical supraomo-hióideo à esquerda

Carcinoma epidermoide HPV positivo, invasivo. Neoplasia não queratinizante, localizada em tonsila palatina (amígdala esquerda), exibindo áreas focais de necrose. É mal delimitada e mede 3,0 x 1,5 cm, com 1,0 cm de espessura. Não compromete o escasso tecido muscular estriado esquelético da profundidade. Não detectadas invasão vascular e infiltração perineural. A mucosa das criptas, adjacente à neoplasia, não exibe atipias. As margens cirúrgicas estão livres de comprometimento neoplásico (efetuadas na peça cirúrgica). Carcinoma epidermoide HPV positivo metastático em 01 linfonodo (01/01), sem extensão extranodal (ENE). Localiza-se na transição dos níveis II/III à esquerda. O linfonodo mede 2,8 cm. A metástase, cística, mede 2,0 cm. Demais linfonodos à esquerda (1 do nível I, 4 do nível IIA, 5 do nível IIB e 10 do nível III) livres de comprometimento neoplásico. Total: 01/21 linfonodos.

O estudo imuno-histoquímico mostrou positividade forte e difusa para o p16 (tanto no tumor, como na metástase cística; ou seja, trata-se de CEC imunorreativo para p16). Realizado ainda exame de hibridização in situ para confirmação e genotipagem, com resultado positivo para HPV de alto risco.

Estadiamento anatomopatológico: pT2 pN1

IX. Comentários e considerações gerais

Os carcinomas da pele do lábio (C44.0), incluindo porção seca labial, não úmida; se comportam de maneira similar aos carcinomas de pele de outras localizações anatômicas e devem ser estadiados de acordo com a classificação TNM para tumores malignos de pele.

Os tumores de mucosa do lábio (parte úmida), de cavidade oral e orofaringe podem ser benignos ou malignos e são classificados como epiteliais (papilomas de células escamosas, carcinomas), mesenquimais (sarcomas) ou ainda hematolinfoides (linfomas), estes dois últimos não relatados neste capítulo.

Os tumores malignos epiteliais de lábio (mucosa interna), de cavidade oral e orofaringe são mais frequentes em homens entre a quinta e a sexta décadas da vida. Podem estar associados à infecção pelo HPV (principalmente dos tipos 16 e 18, que são os subtipos de alto risco), em pequena percentagem para os tumores de cavidade oral, mas em alta (60-80%) para os tumores de orofaringe (compreende tonsilas palatinas – amígdalas, palato mole, base da língua, tonsila lingual e as paredes laterais e posterior da faringe).

O CEC é o tipo histológico mais frequente do lábio, da cavidade oral e da orofaringe, respondendo por mais de 90% de todos os tumores malignos dessas localizações. Existe forte associação entre esse tipo de câncer e o sinergismo entre o tabaco e o abuso de bebidas alcoólicas. A maioria dos CEC é queratinizada (ou queratinizante), mas também existem os não queratinizados, geralmente mais associados à infecção viral (HPV).

Em biópsias pequenas de lesões na orofaringe, quando houver dificuldade em determinar se a lesão queratiniza ou não, é recomendado a pesquisa (p16 por imuno-histoquímica ou métodos moleculares que são mais específicos) do HPV de alto risco. Os tumores positivos para HPV nesta localização são tipicamente não queratinizantes e, muitas vezes, se mostram pequenos no sítio primário (sem sintomatologia) e o diagnóstico costuma ocorrer devido ao aumento linfonodal consequente a metástase cervical cística (50% dos CECs positivos para HPV na orofaringe são diagnosticados assim e 85% desses tumores desenvolvem metástases. Ou seja, até 1/3 dos CECs orofaríngeos positivos para o HPV se apresentam com primário oculto). A pesquisa de HPV de alto risco como rotina em metástase de CEC de sítio primário desconhecido só deve ser feita se os linfonodos pertencerem aos grupos apropriados (cervicais, supero e médio-jugulares). Evitar as terminologias “basaloide” para o CEC associado ao HPV (a variante basaloide do CEC convencional tem morfologia diferente) e “pouco diferenciado” (por contrastar com o bom prognóstico dos tumores relacionados ao HPV).

São variantes dos CEC convencionais: CEC verrucoso, CEC papilífero (exofítico), CEC sarcomatoide (CEC de células fusiformes), CEC basaloide e carcinoma adenoescamoso. Muitas vezes, os CEC invasivos são acompanhados de lesões precursoras e/ou pré-malignas: carcinoma microinvasor ou superficialmente invasivo, carcinoma in situ, displasias de alto grau (displasia epitelial moderada e acentuada) e de baixo grau (displasia epitelial leve), lesões eritroplásicas, leucoplásicas e/ou mistas (eritroleucoplásicas). As lesões eritroplásicas e as mistas mostram alta porcentagem de displasia, frequentemente de alto grau, e podem evoluir para câncer. As leucoplasias geralmente não evoluem para câncer, podendo regredir quando o fator etiológico é retirado; a maioria das leucoplasias não mostra displasia epitelial e sim hiperplasia epitelial. A leucoplasia verrucosa proliferativa, geralmente múltipla, que ocorre com maior frequência em mucosa oral de mulheres (4:1), mas também pode acometer homens (língua), apresenta muitas recidivas e pode progredir rapidamente para câncer.

Os tumores epiteliais originários em glândula salivar menor são mais frequentes em mulheres, também acometem lábios, cavidade oral e orofaringe e são classificados em: (1) benignos: adenoma pleomórfico, adenoma canalicular, adenoma de células basais, oncocitoma, mioepitelioma, papiloma ductal, cistoadenoma; (2) malignos: carcinoma adenoide cístico, carcinoma mucoepidermoide, adenocarcinoma polimorfo, carcinoma de células acinares, carcinoma epitelial-mioepitelial, adenoma pleomórfico metastatizante, carcinoma ex adenoma pleomórfico, carcinossarcoma, carcinoma de ducto salivar, carcinoma (hialinizante) de células claras, adenocarcinoma de células basais, carcinoma oncocítico, carcinoma mioepitelial, cistoadenocarcinoma, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma sebáceo, carcinoma secretor e adenocarcinoma SOE.

Outros tumores que podem acometer lábio, cavidade oral e orofaringe: (1) benignos: mioblastoma de células granulares (principalmente na língua), queratoacantoma, épulis de células (granulares) congênito; (2) malignos: carcinoma indiferenciado tipo linfoepitelioma, carcinoma neuroendócrino (bem, moderadamente e pouco diferenciado), carcinoma de pequenas células, adenocarcinomas (tipo não glândula salivar) e melanoma de mucosa.

A seguir, alguns exemplos de lesões tumorais e não tumorais que podem acometer lábios, cavidade oral e orofaringe e que podem simular neoplasias malignas:

• Lesões associadas à infecção pelo HPV: papiloma de células escamosas (neoplasia benigna de origem epitelial), verruga vulgar (lesão não neoplásica), condiloma acuminado (verruga venérea, condiloma venéreo), papilomas e papilomatose florida (geralmente em pacientes HIV-positivos, imunossupressão e infecção pelo HPV).
• Doenças inflamatórias: infecção bacteriana aguda que pode evoluir com formação de abscesso (por exemplo, amigdalite), infecção por micobactéria (por exemplo, tuberculose), infecção por fungos (por exemplo, candidíase, blastomicose sul-americana), infecção viral (por exemplo, HPV, vírus Epstein-Barr [EBV], mononucleose infecciosa, HIV, citomegalovírus [CMV]), doença da arranhadura do gato, doenças granulomatosas (por exemplo, sarcoidose).
• Lesões císticas, não neoplásicas: cisto dermoide, cisto linfoepitelial, mucocele, rânula, etc. Em relação ao cisto linfoepitelial, 40% deles podem apresentar positividade para o p16, apesar de focal e em menos de 50% do epitélio (não confundir com metástase cística de CEC associado ao HPV).
• Lesões reativas, inflamatórias, não infecciosas e pseudotumorais: hiperplasia epitelial, hiperplasia epitelial papilífera, hiperplasia verruciforme, hiperplasia pseudoepiteliomatosa, sialometaplasia necrotizante, fibroma de irritação (hiperplasia fibrosa, nódulo fibroso, fibroma traumático), fasciíte nodular, papilomatose oral florida; hamartomas, coristoma (heterotopia, ectopia, restos aberrantes), grânulos de Fordyce (glândulas sebáceas ectópicas na cavidade oral), mucinose oral focal, tireoide lingual, pênfigos, líquen plano oral, estomatite aftosa recorrente, sífilis, xeroderma pigmentoso, lúpus eritematoso, epidermólise bolhosa, entre outras.

A orientação do espécime cirúrgico e a identificação das margens cirúrgicas são responsabilidades do cirurgião, tanto quando é realizado o exame de congelação durante o ato cirúrgico como quando o espécime é encaminhado para um laboratório.

O exame peroperatório de congelação permite ao cirurgião fazer a ressecção cirúrgica e a ampliação da ressecção, se necessária, sem perder a orientação da peça no campo operatório – um problema possível quando se precisa fazer nova cirurgia.

São indicações para o exame de congelação:

• Avaliação da representatividade da amostra para diagnóstico
• Obtenção do diagnóstico histológico imediato quando a intervenção terapêutica definitiva for decidida no ato cirúrgico: como exemplo, o diagnóstico diferencial entre câncer e outras lesões não neoplásicas
• Identificar e/ou diagnosticar qualquer anormalidade no tecido, observada durante o ato cirúrgico
• Confirmação da presença ou ausência de neoplasia
• Avaliação das margens cirúrgicas
• Avaliação preliminar da natureza da lesão para planejar o procedimento cirúrgico com base na extensão e na distribuição do tumor (cirurgia total/subtotal)
• Avaliação da presença ou não de metástase em linfonodos.

X. Bibliografia

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