Coração – Tumores do coração

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Fábio Távora; Maire Maeda

I. Introdução

Não são contemplados neste capítulo tumores hematopoéticos, mesoteliomas ou tumores metastáticos. As metástases cardíacas e os linfomas primários não serão abordados, devendo ser consultados os respectivos capítulos específicos. Tumores do pericárdio também não são listados. Mesoteliomas são tratados em capítulo próprio na classificação da OMS.

II. Código de topografia

• C38 — Neoplasia maligna do coração
• 1 — Neoplasia benigna do coração

III. Identificação

____________________

IV. Informações clínicas/radiológicas

Sítio do tumor em exame de imagem (ecocardiografia transtorácica ou transesofágica; TC; RM):

• Pericárdio
• Ventrículo direito
• Ventrículo esquerdo
• Átrio direito
• Átrio esquerdo
• Septo interventricular
• Superfície valvar (especificar valva) ____________________
• Grandes vasos (especificar) ____________________

Arritmias recentes:

• Sim
• Não

História de tumores em outros sítios, incluindo tumores benignos da pele (mixoma):

• Não
• Sim (especificar) ____________________

Terapia neoadjuvante:

• Não
• Sim (especificar) ____________________

História pessoal/familiar de síndrome de predisposição tumoral:

• Não / desconhecida
• Complexo de Carney (PRKAR1A) — mixomas múltiplos, lentiginose, hiperatividade endócrina
• Esclerose tuberosa (TSC1/TSC2) — rabdomiomas, frequentemente múltiplos, na infância
• Síndrome Li-Fraumeni-like / predisposição POT1 — angiossarcoma cardíaco familiar
• Outra (especificar) ____________________

Achados de imagem sugestivos de hipertrofia lipomatosa do septo atrial:

• Não
• Sim — considerar no diferencial com lipoma e com lesão expansiva verdadeira

V. Exame macroscópico

Procedimento realizado:

• Biópsia endovascular
• Biópsia guiada por imagem (percutânea)
• Biópsia excisional
• Ressecção cirúrgica extensa
• Transplante cardíaco

Condições pré-analíticas:

• Não
• Sim (especificar) ____________________

Localização do tumor:

• Pericárdio
• Ventrículo direito
• Ventrículo esquerdo
• Átrio direito
• Átrio esquerdo
• Septo interventricular
• Superfície valvar (especificar valva) ____________________
• Grandes vasos (especificar) ____________________

Focalidade:

• Única
• Múltipla *

* Tumores múltiplos podem ocorrer no mesmo local (ex.: átrio esquerdo no complexo de Carney) ou em sítios distintos. Um mesmo tumor também pode invadir várias estruturas.

Aspectos do tumor:

• Presença de miocárdio ou tecido valvar normal: Sim / Não
• Padrão:
  • Papilífero
  • Sólido
  • Friável
  • Encapsulado
  • Múltiplos fragmentos
  • Séssil
  • Pediculado

Tamanho do tumor (em centímetros): _ x _ x _

• Tamanho da amostra: ____________________ cm
• Maior dimensão do tumor (apenas para ressecções): ____________________ cm

Extensão macroscópica do tumor:

• Estruturas adjacentes acometidas (especificar) ____________________

Reportar sempre a maior dimensão do tumor e o acometimento macroscópico de estruturas adjacentes.

Margens cirúrgicas:

• Relatar orientação por fios e cores utilizados
• A avaliação detalhada das margens consta no item VI (Exame microscópico)

VI. Exame microscópico

Tipo histológico (OMS) [2]:

• Massas que podem simular tumores
  • Trombo de parede (mural)
  • Excrescências de Lambl
• Tumores benignos e hamartomas do coração
  • Fibroelastoma papilar
  • Mixoma cardíaco
  • Fibroma cardíaco
  • Rabdomioma cardíaco
  • Lipoma cardíaco e hipertrofia lipomatosa do septo atrial
  • Hamartoma lipomatoso da valva atrioventricular
  • Hamartoma de cardiomiócitos maduros
  • Hamartoma mesenquimal cardíaco
  • Anomalias vasculares benignas e tumores vasculares (inclui hemangioma)
  • Hamartoma do sistema de condução
  • Tumor cístico do nó atrioventricular
• Tumores mesenquimais malignos específicos do coração e dos grandes vasos
  • Sarcoma intimal / sarcoma cardíaco indiferenciado [3,4]
  • Angiossarcoma cardíaco
  • Outros sarcomas que podem acometer o coração (especificar) ____________________

Entre os “outros sarcomas”, considerar: leiomiossarcoma, rabdomiossarcoma, sarcoma sinovial, lipossarcoma, osteossarcoma e fibrossarcoma/fibrossarcoma mixoide. Não constituem rubricas próprias do coração na classificação vigente.

• Diferenciais a registrar quando aplicável (não classificados como tipo específico do coração)
  • Tumor miofibroblástico inflamatório
  • Paraganglioma
  • Hemangioendotelioma epitelioide
• Tumores do pericárdio
  • Tumor fibroso solitário
  • Tumor de células germinativas
  • Angiossarcoma
  • Mesotelioma (lesão difusa) — remeter ao capítulo de pleura/pericárdio

Nota OMS: na classificação vigente, os tumores pericárdicos passaram a ser tratados junto à pleura, e não mais com o coração. Esta seção é mantida por utilidade prática; para critérios diagnósticos completos, consultar o capítulo de tumores da pleura e do pericárdio.

• Tumores dos grandes vasos
  • Angiossarcoma
  • Sarcoma intimal
  • Leiomiossarcoma
  • Outro (especificar) ____________________

Graduação histológica (apenas para sarcomas):

• Não se aplica
• Não pode ser determinado
• Grau 1
• Grau 2
• Grau 3

Utilizar a graduação FNCLCC (diferenciação, contagem mitótica e necrose); ver o Capítulo de Tumores de Partes Moles. A graduação tem valor limitado no sarcoma intimal/indiferenciado, frequentemente de alto grau por definição, no qual a confirmação molecular tem maior peso diagnóstico que o escore.

• Contagem de mitoses: ____________________ / 10 CGA (campos de grande aumento)
• Necrose: Ausente
• Necrose: Presente (estimar % da massa) ____________________

Extensão microscópica do tumor:

• Não se aplica
• Ausência de acometimento de tecido adjacente
• Estruturas adjacentes (especificar) ____________________
• Acometimento de outro órgão (especificar) ___________________

Invasão angiolinfática:

• Ausente
• Presente

Avaliação da resposta à terapia neoadjuvante:

• Ausente
• Presente

Achados patológicos adicionais

• ____________________

Estadiamento anatomopatológico (AJCC/TNM/ FNCLCC):

Diagnóstico final (exemplos):

• Mixoma cardíaco do átrio esquerdo (septo interatrial), medindo 5,0 x 3,5 x 3,0 cm. Lesão única, pediculada, de superfície papilar. Miocárdio preservado na periferia. Margens cirúrgicas livres de comprometimento neoplásico.
• Angiossarcoma cardíaco do átrio direito, grau 3 (FNCLCC), com 18 mitoses/10 CGA e necrose em 60% da massa. Lesão única, séssil, bosselada, medindo 3,5 x 2,0 x 1,5 cm. Infiltração miocárdica periférica e invasão linfovascular. Margem profunda comprometida; demais margens livres. Recomenda-se avaliação genética germinativa (POT1).
• Sarcoma intimal / sarcoma cardíaco indiferenciado do átrio esquerdo, alto grau, com amplificação de MDM2 confirmada por FISH. Necrose presente; 12 mitoses/10 CGA. Margens comprometidas focalmente.

Nota: não há estadiamento prognóstico validado para sarcomas cardíacos. A edição vigente da OMS atribui apenas categorias TNM a alguns tumores torácicos de partes moles, sem estadiamento por grupos. Reportar sempre a maior dimensão do tumor, o acometimento de estruturas adjacentes, a invasão linfovascular e o grau histológico, parâmetros independentes que estimam prognóstico [5].

VII. Biomarcadores

Imuno-histoquímica realizada:

• Marcadores e resultados: ____________________

Estudos moleculares / citogenéticos:

• Não realizado
• MDM2 por FISH/IHC (sarcoma intimal/indiferenciado)
• Sequenciamento de nova geração (NGS) — especificar painel e achados ____________________
• Pesquisa de variante germinativa (POT1, PRKAR1A, TSC1/TSC2) — encaminhamento a aconselhamento genético

Quadro de correlação molecular:

Resumo das alterações com maior utilidade diagnóstica e/ou implicação sindrômica.

Entidade	Alteração característica	Utilidade
Mixoma	PRKAR1A	~80% dos casos no complexo de Carney (germinativa); ~60% dos esporádicos por NGS
Fibroelastoma papilar	KRAS	Apoia natureza neoplásica vs. reacional [8]
Rabdomioma	TSC1/TSC2	Associação com esclerose tuberosa; gatilho de rastreio sindrômico
Sarcoma intimal / indiferenciado	MDM2, MDM4, CDK6 (exclusivas); PDGFRA, CDK4, EGFR co-amplificação	MDM2 amplificado em 64–100%; MDM2 por IHC tem sensibilidade ~93% e especificidade ~100% vs. FISH; 10–20% MDM2-negativos. PDGFRA isolado é inespecífico [6,7].
Angiossarcoma	KDR, MED12, TP53, CDKN2A, POT1	POT1 germinativa em ~45%; considerar teste genético em todo angiossarcoma cardíaco. KDR potencialmente alvo terapêutico.

VIII. Definições e Considerações

Comentário 1

Os tumores cardíacos são neoplasias raras, com prevalência estimada entre 0,0017% e 0,3%. Cerca de 75% são benignos [9,10]. Os tumores metastáticos, em geral localizados no coração direito, são aproximadamente 20 vezes mais frequentes que as neoplasias primárias.

Pela classificação vigente, o fibroelastoma papilar é apontado como a neoplasia cardíaca primária mais comum, em grande parte pela maior detecção por imagem de alta resolução. Em séries cirúrgicas e de autópsia, contudo, o mixoma frequentemente ainda predomina, e a distribuição pode variar conforme a casuística regional. Mais de 80% dos tumores cardíacos ressecáveis são mixomas — neoplasias pediculadas ou sésseis, tipicamente da parede atrial esquerda junto à fossa oval [11,12]. Cerca de 10% dos mixomas ocorrem no contexto do complexo de Carney, associado a mutações germinativas de PRKAR1A; nesses casos podem ser múltiplos, acometer qualquer câmara e recidivar. Em mixomas esporádicos, variantes de PRKAR1A são identificadas em cerca de 60% dos casos por sequenciamento.

Em exames de imagem, trombos murais podem simular lesões neoplásicas, sobretudo na parede do átrio esquerdo — principal diferencial dos mixomas sésseis. Trombos ventriculares são frequentes na cardiomiopatia dilatada.

Os hemangiomas — agora enquadrados entre as anomalias vasculares benignas e tumores vasculares — costumam ser lesões pequenas, intramurais ou endocárdicas. Hemangiomas endocárdicos podem ser histologicamente confundidos com mixomas; ao contrário destes, não expressam calretinina e em geral exibem células pericíticas positivas para actina de músculo liso. O fibroelastoma papilar também entra no diferencial com o mixoma, embora a histologia seja distinta; apresenta-se sobretudo na superfície valvar e está associado a mutações de KRAS.

Os tumores cardíacos na infância têm histologia distinta e podem gerar dificuldade diagnóstica. O mais comum é o rabdomioma, da parede ventricular, associado à esclerose tuberosa (TSC1/TSC2); as lesões, em geral múltiplas, podem regredir espontaneamente. O fibroma cardíaco surge no primeiro ano de vida, geralmente único, com predileção pela parede livre do ventrículo esquerdo ou pelo septo. A antiga “cardiomiopatia histiocitoide” não figura entre as entidades tumorais da classificação vigente, sendo mais bem entendida como alteração não neoplásica do diferencial pediátrico. Tumores de células germinativas e sarcomas pediátricos são menos comuns [13].

As neoplasias malignas representam cerca de 10% dos casos ressecados, em sua maioria sarcomas indiferenciados que acometem particularmente o átrio esquerdo e, menos frequentemente, as paredes ventriculares. Os rabdomiossarcomas, ao contrário dos demais sarcomas cardíacos, têm localização ventricular em cerca de metade dos casos.

A relação entre sarcoma intimal e sarcoma pleomórfico/indiferenciado, tratada como controvérsia na edição anterior, foi reposicionada. Estudos de perfil de metilação de DNA demonstraram que sarcomas intimais e sarcomas cardíacos indiferenciados compartilham assinatura epigenética comum, carregando amplificações mutuamente exclusivas de MDM2, MDM4 e CDK6 [14]. Por isso, a classificação vigente os reúne sob rubrica composta. A amplificação de MDM2 ocorre na maioria dos casos e a IHC para MDM2 é um rastreio robusto (alta sensibilidade e especificidade frente ao FISH), ressalvando-se que 10–20% são MDM2-negativos e que a amplificação isolada de PDGFRA é inespecífica.

O átrio direito é o sítio mais frequente dos angiossarcomas, seguido das demais câmaras e do pericárdio; ao contrário dos outros sarcomas, o acometimento do átrio esquerdo é raro [15]. O perfil genômico do angiossarcoma cardíaco é distinto do angiossarcoma não cardíaco, com alterações recorrentes de KDR (potencial alvo terapêutico) e de MED12, além de elevada carga de variantes germinativas de POT1 (~45%), o que justifica considerar teste genético germinativo nesses pacientes [16].

Nos grandes vasos, predominam tumores mesenquimais malignos: leiomiossarcomas são mais comuns na veia cava, e os sarcomas intimais, na artéria pulmonar.

Entre as neoplasias primárias do pericárdio destacam-se, além do angiossarcoma, o mesotelioma (lesão difusa) e o tumor fibroso solitário (nódulo bem delimitado, como na pleura). Também no pericárdio as metástases superam o comprometimento primário; o acometimento secundário origina-se mais comumente de neoplasias pulmonares e mamárias, linfomas, leucemias e melanomas.

Comentário 2

Correlação topográfica das principais neoplasias cardíacas primárias, por sítio anatômico [17]:

• Átrio direito: leiomiossarcomas originados da veia cava, angiossarcomas e, menos frequentemente, mixomas.
• Átrio esquerdo: predomínio de mixomas, sarcoma indiferenciado/intimal e demais sarcomas.
• Superfícies valvares: fibroelastomas papilares; também tumor miofibroblástico inflamatório e mixoma.
• Lesões intramurais: em adultos, considerar sarcomas, linfomas e metástases; na infância, rabdomioma e fibroma.
• Lesões de natureza neoplásica questionável (hamartomas, hipertrofia lipomatosa do septo, anomalias vasculares): fica a critério do patologista incluí-las entre os tumores benignos/hamartomatosos.

• Tumores malignos do átrio direito são geralmente leiomiossarcomas que se originam da veia cava [18], angiossarcomas e, menos frequentemente, mixomas cardíacos.
• Tumores do átrio esquerdo são, na maioria, mixomas cardíacos, sarcomas indiferenciados e outros sarcomas (fibrossarcoma, mixofibrossarcoma, fibro-histiocitoma maligno e rabdomiossarcoma).
• Fibroelastomas papilares estão comumente presentes nas superfícies valvulares. Tumores miofibroblásticos inflamatórios e mixomas também podem apresentar tumores valvares.
• Tumores intramurais podem ter histologia bastante variada. Em adultos, considerar sarcomas e, entre os diferenciais mais importantes, linfomas e neoplasias metastáticas. Na infância, rabdomiomas, fibromas e cardiomiopatia histiocitoide devem ser considerados.
• Algumas lesões formadoras de massa têm natureza neoplásica questionável, e fica a critério do patologista incluir na lista de tumores benignos. Essas lesões incluem hipertrofia lipomatosa do septo atrial, más formações vasculares, hamartoma de cardiomiócitos maduros, etc.

IX. Bibliografia

1. Maleszewski JJ, Basso C, Burke A, et al. Dataset for the reporting of neoplasms of the heart, pericardium, and great vessels: recommendations from the International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR). Virchows Arch. 2023;482(2):303-309.
2. Maleszewski JJ, Basso C, Bois MC, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Heart. J Thorac Oncol. 2022;17(4):510-518.
3. Neuville A, Collin F, Bruneval P, et al. Intimal sarcoma is the most frequent primary cardiac sarcoma. Am J Surg Pathol. 2014;38(4):461-469.
4. Yamada Y, Kinoshita I, Miyazaki Y, et al. Myxoid type and non-myxoid type of intimal sarcoma in large vessels and heart. Virchows Arch. 2022;480(4):919-925.
5. Butnor K, Beasley MB, McKenna R, et al. Protocol for the examination of specimens from patients with primary malignant tumors of the heart. College of American Pathologists, 2009.
6. Cho I, et al. Primary cardiac sarcomas: a clinicopathologic study with emphasis on MDM2 expression. Cancer Med. 2023;12(16):16815-16828.
7. Giner F, Machado I, Rubio-Martínez LA, et al. Intimal Sarcoma with MDM2/CDK4 Amplification and p16 Overexpression. Int J Mol Sci. 2023;24(8):7535.
8. Bois MC, Milosevic D, Kipp BR, Maleszewski JJ. KRAS Mutations in Papillary Fibroelastomas. Am J Surg Pathol. 2020;44(5):626-632.
9. Burke AP, Tavora F. Practical Cardiovascular Pathology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
10. Burke AP, Aubry MC, Maleszewski J, Alexiev B, Tavora F. Practical Thoracic Pathology: Diseases of the Lung, Heart, and Thymus. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2016.
11. Grebenc ML, Rosado de Christenson ML, Burke AP, Green CE, Galvin JR. Primary cardiac and pericardial neoplasms: radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics. 2000;20(4):1073-1103.
12. Padalino MA, Vida VL, Boccuzzo G, et al. Surgery for primary cardiac tumors in children. Circulation. 2012;126(1):22-30.
13. Thomas-de-Montpreville V, Nottin R, Dulmet E, Serraf A. Heart tumors in children and adults: clinicopathological study of 59 patients. Cardiovasc Pathol. 2007;16(1):22-28.
14. Koelsche C, et al. Intimal sarcomas and undifferentiated cardiac sarcomas carry mutually exclusive MDM2, MDM4, and CDK6 amplifications and share a common DNA methylation signature. Mod Pathol. 2021;34(12):2122-2129.
15. Tazelaar HD, Locke TJ, McGregor CG. Pathology of surgically excised primary cardiac tumors. Mayo Clin Proc. 1992;67(10):957-965.
16. Odintsov I, Papke DJ, George S, Padera RF, Hornick JL, Siegmund SE. Genomic Profiling of Cardiac Angiosarcoma Reveals Novel Targetable KDR Variants, Recurrent MED12 Mutations, and a High Burden of Germline POT1 Alterations. Clin Cancer Res. 2025;31(6):1091-1102.
17. Lorca M, Chen I, Jew G, et al. Radiologic-Pathologic Correlation of Cardiac Tumors: Updated 2021 WHO Classification. RadioGraphics. 2024;44(6):e230126.
18. Burke A, Virmani R. Tumors of the Heart and Great Vessels. Atlas of Tumor Pathology, 3rd Series, Fascicle 16. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1996.

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