Carcinoma da Próstata

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Athanase Billis e Daniel Abensur Athanazio

Código de topografia: C61 Neoplasia maligna da próstata

I.Identificação e resumo clínico

II. Dados clínicos relevantes

III. Procedimento

• Biópsia de agulha
• Ressecção transuretral (RTU)
• Prostatectomia aberta (nodulectomia)
• Prostatectomia radical
• Outro (especificar) __________

IV. Biópsia de agulha

PSA ______ ng/mL

Toque retal

Ultrassonografia

Ressonância magnética multiparamétrica

Bloqueio hormonal

• Sim
• Não

Radioterapia

• Sim
• Não

Estádio clínico

• T1c
• T2

IV.1 Achados microscópicos

• Sem alterações
• Atrofia
• Infiltrado inflamatório inespecífico
• Infiltrado inflamatório granulomatoso
• Neoplasia intraepitelial prostática (NIP)
• Carcinoma intraductal
• Proliferação intraductal atípica
• Outras lesões (especificar) ___________

IV.2 Achados microscópicos relacionados ao fragmento com adenocarcinoma

• Extensão linear do fragmento em mm _____
• Extensão linear do adenocarcinoma em mm ____ e percentual _____
• Gleason _____ + _____ = ______
• Grupo de grau prognóstico (GG)
• Extensão extraprostática
• Invasão perineural
• Invasão vascular
• Efeito de bloqueio hormonal
• Efeito radioterápico
• Suspeito, mas não diagnóstico de adenocarcinoma

IV.3 Tipos histológicos de adenocarcinoma

• Adenocarcinoma acinar usual
• Adenocarcinoma ductal
• Carcinoma urotelial infiltrativo
• Carcinoma urotelial in situ
• Adenocarcinoma acinar, padrão mucinoso
• Adenocarcinoma acinar, subtipo de células em sinete
• Adenocarcinoma acinar, padrão de células espumosas
• Adenocarcinoma acinar, padrão pseudo-hiperplásico
• Carcinoma de pequenas células com ou sem diferenciação neuroendócrina
• Carcinoma sarcomatoide ou carcinossarcoma
• Carcinoma epidermoide e/ou adenoescamoso
• Carcinoma de células basais (adenoide cístico)
• Carcinoma linfoepitelioma-símile
• Carcinoma pleomórfico de células gigantes
• Outro (especificar) ___________

IV.4 Elaboração do laudo

Os achados de cada fragmento devem ser descritos separadamente. Exemplo: L1 – sem particularidades; L2 – atrofia focal sem outras alterações dignas de nota; L3 – adenocarcinoma acinar usual Gleason 3 + 3 = 6 na extensão de 1 mm em fragmento com cerca de 15 mm de comprimento (aproximadamente 6%); L4 – adenocarcinoma acinar usual Gleason 3 + 4 = 7 na extensão de 5 mm em fragmento com cerca de 15 mm de extensão (aproximadamente 33%), etc. O urologista considera, para fins de conduta, os maiores grau histológico ou contagem de Gleason.

V. Ressecção transuretral (RTU) ou prostatectomia aberta

Número total de fragmentos ____

Número de fragmentos com carcinoma  _____ percentual _____

Estádio (em caso de achado incidental)

• T1a
• T1b

VI. Prostatectomia radical

PSA pré-operatório ____ ng/mL

Estádio clínico

• T1a
• T1b
• T1c
• T2
• T3

Medicação neoadjuvante

• Sim
• Não

Preservação do feixe vasculonervoso

• Sim
• Não
• À direita
• À esquerda
• Bilateralmente

VI.1 Exame macroscópico

Peso ____ g

Tamanho ___ x ___ x ___ cm

Tumor

Localização ___________

Dimensões ___ x ___ x ___ cm

Nódulos hiperplásicos

• Presentes
• Ausentes

Outros achados (especificar) _____________

VI.2 Achados microscópicos

• HNP (nódulos hiperplásicos estromatoglandulares e/ou estromatosos)
• Carcinoma intraductal
• Infiltrado inflamatório inespecífico
• Infiltrado inflamatório granulomatoso
• Neoplasia intraepitelial prostática (NIP)
• Margem cirúrgica vesical comprometida
• Número de fragmentos comprometidos ____
• Extensão linear da(s) margem(ns) comprometida(s) ____
• Padrão de Gleason na(s) margem(ns) comprometida(s) ____
• Margem cirúrgica apical comprometida
• Número de fragmentos comprometidos ___
• Extensão linear da(s) margem(ns) comprometida(s) ____
• Padrão de Gleason na(s) margem(ns) comprometida(s) ____
• Margem cirúrgica circunferencial comprometida
• Número de fragmentos (ou quadrantes) comprometidos ___
• Extensão linear da(s) margem(ns) comprometida(s) ____
• Padrão de Gleason na(s) margem(ns) comprometida(s) ____
• Topografia dos fragmentos comprometidos ___
• Nível de envolvimento da margem
  • Intraprostático
  • Extraprostático
• Invasão do ápice (pT2)
• Invasão microscópica do colo vesical (pT3a)
• Extensão extraprostática (pT3a)
• Invasão de vesícula seminal (pT3b)
  • Unilateral
  • Bilateral
• Metástase linfonodal
  • Número de linfonodos envolvidos ___
  • Diâmetro da maior invasão ___
  • Extensão extranodal
    • Presente
    • Ausente
  • Outros achados (especificar) _____________

VI.2.1 Tipo histológico (ver item IV.3)

VI.2.2 Grau histológico (Gleason)

• ____ + ____ = ____
• Grupo de grau prognóstico (GG) ___
• Grau terciário ______
• Percentagem do componente de alto grau (padrões de Gleason 4 ou 5) em relação ao tumor total
• Morfologia cribriforme invasiva
  • Presente
  • Ausente

VI.2.3 Extensão tumoral

• Tumor muito limitado
• Tumor limitado
• Tumor moderadamente extenso
• Tumor extenso
• Tumor muito extenso

VI.2.4 Desenho que pode ser elaborado para mostrar de forma esquemática os  principais achados na prostatectomia radical. No  esquema mostrado é utilizado um sistema de pontos equidistantes para avaliação semiquantitativa da extensão tumoral (Billis A et al. Int Urol Nephrol 2004;36:363).

A Figura 1 mostra as vesículas seminais direita e esquerda (VSD e VSE), ductos deferentes direito e esquerdo (DD e DE), oito fragmentos da margem cirúrgica vesical (MB), oito fragmentos da margem cirúrgica apical (uretral) (MU) e oito fatias transversais do parênquima prostático divididas em quatro quadrantes, nos quais estão desenhados oito pontos equidistantes. A linha contínua representa extensão extraprostática; a linha pontilhada margem cirúrgica comprometida. Nesse exemplo, o carcinoma prostático ocupa 21 pontos positivos em quadrantes situados à direita e à esquerda, mostra extensão extraprostática no quadrante D14 e margem cirúrgica comprometida no quadrante D12. Há invasão da porção proximal da vesícula seminal direita e presença de tumor em dois fragmentos obtidos do cone vesical, dos quais um apresenta também comprometimento da margem cirúrgica.

VI.2. 5 Exemplo de laudo anatomopatológico baseado nos achados do desenho esquemático da Figura 1

Adenocarcinoma da próstata acinar usual Gleason 4 + 3 = 7 (grau terciário: 5) em 5 quadrantes do total de 40 examinados (3 à direita e 2 à esquerda) ocupando 21 pontos positivos (tumor moderadamente extenso). Grupo grau prognóstico 3, percentagem do padrão 4 de Gleason aproximadamente 60% com ausência de morfologia cribriforme.

Extensão extraprostática no quadrante D14 e margem cirúrgica comprometida no quadrante D12 numa extensão de linear de 3 mm com adenocarcinoma Gleason grau 4 na margem. Invasão da porção proximal da vesícula seminal direita. Presença tumoral em dois fragmentos do colo vesical um deles com margem cirúrgica comprometida numa extensão linear de 2 mm com adenocarcinoma Gleason grau 3 na margem.

Neoplasia intraepitelial prostática (NIP) frequente e extensa. Hiperplasia nodular da próstata (nódulos hiperplásicos estromatoglandulares e estromatosos).

Seis linfonodos enviados para exame de congelação e posteriormente incluídos em parafina, livres de neoplasia.

Patologista responsável _____________

Assinatura _____________

CRM _____________ Data: ___/___ /___

VII. Estadiamento TNM (AJCC, 2017)

pT – Tumor primário

• pTX – Tumor primário não pode ser avaliado
• pTO – Não há evidência de tumor primário
• T1 – O tumor é um achado histológico incidental, não é palpável ao toque retal ou visualizado por técnicas de imagenologia
• T1a – Tumor em 5% ou menos do tecido ressecado
• T1b – Tumor em mais de 5% do tecido ressecado
• T1c – Tumor identificado em biópsia por agulha (PSA elevado, mas tumor não palpável ao toque e não visualizado por técnicas de imagenologia)
• pT2 – Tumor limitado à próstata
• pT3 – O tumor se estende além da próstata
• pT3a – Extensão extraprostática (unilateral ou bilateral); inclui comprometimento microscópico do colo vesical
• pT3b – O tumor invade a(s) vesícula(s) seminal(is)
• pT4 – O tumor está fixo ou invade outras estruturas adjacentes que não a vesícula seminal: esfíncter externo, reto, músculos elevadores ou parede pélvica

pN – Linfonodos regionais

• pNX – Linfonodos regionais não podem ser avaliados
• pNO – Ausência de metástases em linfonodos regionais
• pN1 – Metástase(s) em linfonodo(s) regional(is)

pM – Metástases à distância (M)

• pMO – Ausência de metástases à distância
• pM1 – Metástases à distância
• M1a – Linfonodo(s) não regional(is)
• M1b – Osso(s)
• M1c – Outra(s) localização(ões)

Nota 1: As categorias pT, pN e pM correspondem às categorias clínicas T, N e M. Não há, entretanto, a categoria pT1 (pT1a, pT1b ou pT1c), porque o tecido amostrado é insuficiente para determinar a maior categoria pT.

Nota 2: Desde a versão de 2009 do TNM, a invasão microscópica do colo vesical é estádio pT3a (Billis et al., 2004); invasão do ápice, entretanto, é pT2.

Nota 3 A subdivisão do estádio T2 em T2a, T2b e T2c somente é clínica (cT2a, cT2b e cT2c) não sendo feita quando o exame é anatomopatológico.

VIII. Comentários

VIII.1 Biópsia de agulha

VIII.1.1 Obtenção e envio do material

A biópsia é feita em sextante e dirigida à zona periférica da próstata por meio de ultrassonografia. A biópsia deve ser estendida, isto é, fornecer 8 a 12 fragmentos (preferencialmente 12) das 6 regiões: apical, mediana e basal bilateralmente (2 basais, 2 medianos e 2 apicais de cada lado).

As biópsias devem ser enviadas em frascos separados devidamente identificados de acordo com o local biopsiado. Os fragmentos de um mesmo sextante podem ser colocados em um mesmo frasco, mas, preferencialmente, devem também ser enviados em frascos separados. O patologista deve incluir, no máximo, dois fragmentos por bloco, mesmo que tenha recebido todos no mesmo frasco. Obrigatoriamente, as áreas suspeitas ao exame de imagem ultrassonográfico (nódulo, área de hiperfluxo ao Doppler em cores, etc.) ou ressonância magnética multiparamétrica (RMNM) devem ser biopsiadas e enviadas também em frascos separados devidamente identificados. A devida identificação do local biopsiado tem grande importância em casos de “suspeito, mas não diagnóstico de adenocarcinoma”. A ISUP recomenda o detalhamento dos achados benignos nas lesões guiadas por RMNM sem neoplasia (falsos positivos ao exame de imagem) para exercício de correlação entre Patologia e exame de imagem (van Leenders GJLH, et al. 2020).

VIII.1.2 Representatividade do material e informações clínicas

Sabendo-se que os fragmentos obtidos em uma biópsia prostática têm um comprimento máximo de 2 cm, qual seria a extensão mínima para um fragmento ser representativo? Não existe esse valor; entretanto, fragmentos menores que 1 cm seriam insatisfatórios e abaixo de 0,5 cm não representativos. Assim sendo, é importante que conste no laudo o comprimento de cada um dos fragmentos enviados, devendo o patologista consignar em uma nota adicional quando o material não for representativo.

Outro aspecto importante é o número de cortes presentes em cada lâmina. É imprescindível que haja um número razoável de cortes na lâmina, porque, muitas vezes, o carcinoma é muito pequeno e focal, sendo detectado apenas em um único corte presente na lâmina. Não se deve, entretanto, exagerar no número de cortes para não desbastar totalmente o bloco de parafina e, consequentemente, não ter material para eventual estudo imuno-histoquímico posterior.

As informações clínicas devem fornecer idade do paciente, níveis de PSA, achados do toque retal e da ultrassonografia, eventual irradiação prévia e vigência de bloqueio hormonal. Estas duas últimas informações são cruciais para a interpretação adequada das lesões; elas causam alterações morfológicas que dificultam estabelecer o grau histológico e o próprio diagnóstico de adenocarcinoma.

Como regra geral, o adenocarcinoma acinar da próstata não deve ser graduado se o patologista tem a informação de que o paciente está sob tratamento de deprivação hormonal. Caso exista a informação de outros tratamentos (tais como radio ou quimioterapia), o patologista deve julgar se são observados efeitos profundos de tratamento ou não. Baseado neste julgamento, o patologista deve laudar a amostra como adenocarcinoma acinar informando o grau histológico, ou laudar como adenocarcinoma com efeitos profundos de tratamento – não graduável.

VIII.1.3 Rebiópsia

A rebiópsia está indicada em casos de “suspeito, mas não diagnóstico de adenocarcinoma”. Nas rebiópsias, o número de fragmentos enviados deve ser ampliado, incluindo-se a zona de transição e, quando for o caso, maior representatividade do local onde o laudo foi “suspeito, mas não diagnóstico de adenocarcinoma”. Hoje, não está mais indicada a rebiópsia em casos de neoplasia intraepitelial prostática (NIP), mas pode ser considerada caso seja observada em mais de três fragmentos. Somente NIP alto grau (grau 2 ou 3) é consignada no laudo (Tosolan J et al., 2018).

VIII.1.4 Infiltrado inflamatório

É um achado frequente em biópsias; contudo, não há diferenças morfológicas significativas entre pacientes com e sem infecção evidenciada por cultura de bactérias. Em muitos espécimes prostáticos com inflamação crônica proeminente, organismos não são cultivados; em espécimes prostáticos com culturas positivas, frequentemente não se observa inflamação proeminente no tecido. Em função dessas discrepâncias, Epstein et al. (2001) preconizam que em biópsias não se deve fazer o laudo de prostatite e, sim, infiltrado inflamatório, porque prostatite para o urologista é sinônimo de infecção. Ainda de acordo com esses autores, em biópsias, só deve ser consignado no laudo o infiltrado inflamatório ativo (presença de neutrófilos no estroma) ou inativo, quando este último for intenso e difuso. Neutrófilos vistos somente no lume acinar podem significar apenas urina infectada refluída; assim, isso não deve ser consignado.

VIII.1.5 Graduação histológica (Gleason)

É o sistema de graduação mais usado mundialmente e endossado pela Organização Mundial da Saúde. A graduação no sistema Gleason baseia-se na diferenciação glandular e no padrão de crescimento em relação ao estroma. Nesse sistema, não se consideram as atipias nucleares. De acordo com este sistema, o grau histológico poderá ser de 1 a 5, e a contagem final de 2 a 10. Ao contrário de outros sistemas, considera-se tanto o padrão predominante quanto o padrão secundário. Assim, por exemplo, se o grau histológico de 90% da área examinada for 3 e de 10% for 4, o grau do tecido neoplásico será 3 + 4, o que resulta em uma contagem final de 7. Caso o grau histológico seja 3 em toda a área examinada, repete-se o número; o grau será 3 + 3 e a contagem final 6.

Em 2005, a International Society of Urological Pathology (ISUP) realizou durante o encontro da United States and Canadian Academy of Pathology (USCAP) em San Antonio, Califórnia, uma reunião de consenso com o intuito de aperfeiçoar o sistema Gleason de graduação histológica (Epstein et al., 2005).

As razões que motivaram a realização dessa reunião de consenso foram:

• Na época da proposta do sistema Gleason, o PSA sérico não tinha sido descoberto; a maioria dos pacientes era diagnosticada em fases avançadas da doença.
• A maioria dos pacientes estudados mostrava doença avançada.
• As biópsias eram realizadas com agulha calibre 14 e dirigidas apenas a nódulos suspeitos ao toque retal.
• Não havia imuno-histoquímica para demonstração de células basais; é possível que muitos casos considerados Gleason 1 + 1 = 2 ou 2 + 2 = 4 correspondessem à adenose.
• O sistema original não avaliou variantes histológicas do adenocarcinoma (mucinoso, ductal, células espumosas e pseudo-hiperplásico), bem como alguns achados peculiares (arranjo glomeruloide e micronódulos colágenos).

Em 2014, foi reconhecido que a revisão do sistema Gleason de graduação de 2005 tinha necessidade de modificações adicionais por várias razões:

• Desde 2005, novos trabalhos e dados foram publicados que devem ser considerados;
• Para alguns tópicos discutidos em 2005 não houve consenso e ficaram em aberto;
• Alguns aspectos de graduação não foram discutidos em 2005; e,
• Mudanças na conduta do câncer da próstata levou alguns clínicos a contestar o sistema de graduação existente necessitando uma resposta da comunidade de patologistas.

Para abordar estas questões, a ISUP realizou em novembro de 2014 em Chicago, uma reunião de consenso da qual participaram 67 patologistas de diferentes países além de 18 clínicos de renome na área de câncer da próstata, incluindo urologistas, radioterapeutas e oncologistas. Havia também interesse que as resoluções fossem incluídas na nova edição de classificação de tumores da OMS (Epstein et al., 2016). Foi consenso na reunião:

• Todos os ácinos com arranjo cribriforme devem ser considerados grau 4 de Gleason, independente do tamanho e contorno;
• O arranjo glomeruloide deve ser considerado grau 4;
• Propor um novo diagrama esquemático do sistema Gleason de graduação;
• A contagem final 7 de Gleason mostra diferenças prognósticas substanciais considerando a contagem final 3+4=7 ou 4+3=7;
• Foi proposto por Epstein, baseado em dados da Johns Hopkins (Pierorazio et al. 2013), um novo agrupamento de graduação em 5 grupos (1 a 5) de acordo com a contagem final de Gleason. Além do valor prognóstico, Epstein argumenta que, em casos de câncer com critérios para acompanhamento vigiado (active survellance), é mais fácil o paciente considerar a contagem final 6 como de menor risco prognóstico considerando que ela se situa no grupo 1. Em comparação, uma contagem final 6 numa escala que varia de 2 a 10, seria intermediária. O sistema de grupos de grau (GG) foi endossado pelas classificações da OMS para tumores do trato urinário e aparelho genital masculino nos anos de 2016 e 2022.

Em 2019, duas sociedades internacionais de Patologia Urológica lançaram recomendações para graduação histológica do adenocarcinoma de próstata com poucas diferenças relevantes:

• A Genitourinary Pathology Society (GUPS) recomenda sempre no escore de Gleason 3+4=7 (GG2) informar a percentagem do grau 4 de Gleason mesmo que seja mínima. Esta recomendação justifica-se porque a percentagem do padrão grau 4 de Gleason é fator prognóstico relevante. Em casos em que o grau secundário 4 de Gleason seja menor que 5%, a ISUP recomenda que a graduação seja anotada como 3+3=6 (GG1) com grau terciário ou minor A justificativa é que o componente mínimo de padrão de alto grau não interfere no risco de recidiva bioquímica a longo prazo – sendo achado comum em casos que seriam de upgrade entre biopsias com adenocarcinoma GG1 e produtos de prostatectomia radical. Esta discrepância pode ser feita num comentário apropriado quando aplicável.
• A distinção entre adenocarcinoma invasivo com componente cribriforme e carcinoma intraductal da próstata pode ser difícil sem auxílio do exame imunoistoquímico. Ambos achados estão associados a pior prognóstico. Com isso, a ISUP recomenda incorporar as áreas de carcinoma intraductal para o fim de estimar a extensão do componente de padrão Gleason 4 do tumor (ou de padrão de Gleason 5 no caso de lesões sólidas ou com comedonecrose). A GUPS a princípio não fez esta recomendação em 2019. Em 2025, no entanto, uma conferência de consenso conjunta da GUPS e ISUP em Boston harmonizou a recomendação para usar o componente de carcinoma intraductal na quantificação dos padrões de Gleason 4 ou 5 nos adenocarcinomas invasivos de próstata (Shah et al. 2026).

ISUP e GUPS concordam em algumas orientações (van Leenders GJLH et al. 2020; Epstein JI et al. 2021).

• Estimar sempre as percentagens de padrão 4 de Gleason nos casos com tumores GG1 e GG2 em biópsias;
• Informar sempre a presença ou ausência de componente cribriforme;
• Não graduar casos com apenas carcinoma intraductal puro, sem componente invasivo coexistente;
• Considerar (de forma opcional) finalizar o laudo de biópsia de agulha com um escore de Gleason global (agregado) balanceando os achados em todas as topografias. Esta é uma prática comum no Canadá e Europa, e não costumeira nos EUA. O informe do escore de Gleason por topografia baseia-se na premissa que cada topografia pode representar um nódulo independente. No entanto, a maioria dos produtos de prostatectomia terão tumores multifocais sem nódulos claramente independentes e apenas um escore de Gleason será assinalado. Assim, a informação de um grau global evita especialmente um marcante downgrade e pode ser feito em casos selecionados. Exemplo: uma biópsia com ápice direito com pequeno foco de Gleason 4+4, e com Gleason 3+3 em todas outras topografias terá, num eventual produto de prostatectomia, mais provavelmente um tumor 3+4 (GG2) e não GG4 (conforme previsto pelo laudo de 4+4 em uma das topografias da biópsia). Na biópsia por fusão em ressonância magnética multiparamétrica dirigida à lesão, são obtidos dois ou três fragmentos da área visualizada. Se o adenocarcinoma estiver presente, a graduação histológica não deve ser fornecida de forma separada em cada fragmento, mas de forma global (agregada) porque considera-se que os fragmentos provêm de um único foco neoplásico,

A importância do reconhecimento da morfologia cribriforme como um subpadrão de 4 associado a pior prognóstico, e a obrigatoriedade desta informação constar nos laudos, estimulou a ISUP a realizar um consenso sobre o que define a morfologia cribriforme invasiva. Desta forma, as áreas cribriformes são definidas como áreas de proliferação epitelial confluente com vários focos de diferenciação luminal que não devem ter vasos, estroma interveniente ou muco em seu interior. A morfologia microcribriforme ou em roseta (com afastamento de núcleos mas sem presença de luz) deve ser classificada como padrão de Gleason 5 (van der Kwast et al., 2021).

VIII.1.5.1 Graus (padrões) histológicos 1 a 5 de Gleason

Graus 1 e 2. Não há caráter infiltrativo; a neoplasia é bem delimitada em toda a sua extensão sendo diagnosticada pelo desarranjo arquitetural; as margens são precisas e há pouco espaço entre os ácinos neoplásicos que se apresentam, em geral, arredondados ou ovalados bem individualizados e sem caráter infiltrativo no estroma ou fusão entre os mesmos. O grau 2 é semelhante ao grau 1; os ácinos não são tão uniformes, há uma maior distância entre eles  e na periferia do nódulo pode haver infiltração mínima. Na prática não se faz uma distinção rigorosa entre os graus 1 e 2. Estes graus de Gleason são vistos em carcinomas de localização na zona de transição. Assim, somente seria diagnosticado em material de RTU para tratamento de HNP ou espécimes cirúrgicos de prostatectomia radical. É muito excepcional que o grau 1 ou 2 de Gleason seja visto em biópsias de agulha as quais amostram a zona periférica. Além disso, a neoplasia é bem delimitada em toda a extensão o que não pode ser analisado numa biópsia de agulha cujo fragmento é muito estreito não podendo, assim, amostrar a lesão na íntegra.

Grau 3. Há nítido caráter infiltrativo e os ácinos, pequenos na grande maioria, são bem individualizados.  Este é o grau mais frequente diagnosticado em biópsias de agulha.

Grau 4.  Na reunião de consenso da ISUP de 2014 são considerados grau 4 de Gleason: 1) fusão acinar; 2) ácinos mal definidos com lumes pouco evidentes; 3) arranjo cribriforme; e, 4) arranjo glomeruloide. Neste último, o tufo saliente na luz acinar pode ser sólido ou, mais frequentemente, cribriforme. Na reunião de consenso de 2005, o arranjo cribriforme era considerado como grau 3 quando o ácino mostrava contorno regular e não ultrapassava o volume de um ácino normal; na reunião de consenso de 2014 é considerado grau 4 qualquer que seja o tamanho ou contorno acinar. Áreas de carcinoma intraductal com morfologia cribriforme também devem ser considerados.

Grau 5. Arranjo sólido, cordonal ou células isoladas e comedocarcinoma em massas tumorais sólidas, cribriformes ou papilíferas. Áreas de carcinoma intraductal com morfologia cribriforme com comedonecrose, ou sólida, também devem ser considerados.

VIII.1.5.2 Recomendações para variantes histológicas

• Carcinoma de células em anel de sinete: a presença dos vacúolos não influi na graduação; avaliar apenas a arquitetura.
• Células espumosas: avaliar apenas a arquitetura.
• Adenocarcinoma ductal: padrão de Gleason grau 4 (variantes papilífera e cribriforme) ou grau 5 (comedocarcinoma).
• Adenocarcinoma mucinoso: pode mostrar padrão de Gleason grau 3 ou 4.
• Carcinoma de pequenas células com ou sem diferenciação neuroendócrina: não graduar.
• Com muco focal: ignorar estas áreas e graduar de acordo com a arquitetura predominante.
• Micronódulos colágenos: não considerar para fins de graduação.
• Arranjo glomeruloide: padrão de Gleason grau 4.
• Adenocarcinoma pseudo-hiperplásico: padrão de Gleason grau 3
• Carcinoma intraductal: padrão de Gleason grau 4 ou 5 (V. VIII.1.5)

VIII.1.5.3 Recomendações para biópsias de agulha

• Grau terciário. Em biópsias com grau predominante 3, secundário 4 e terciário 5, como se deve graduar? A reunião de consenso recomendou usar o grau terciário quando este for maior que o secundário. Assim, nesse exemplo, a graduação seria 3 + 5 = 8.
• Grau secundário baixo, mas muito limitado. Em um caso em que 98% da extensão for grau 4 e 2% grau 3, como se deve graduar? A reunião de consenso recomendou ignorar grau secundário baixo, que ocupa menos que 5% da área tumoral. Assim, neste exemplo, a graduação seria 4 + 4 = 8.
• Grau secundário alto, mas muito limitado. Em um caso em que 98% da extensão for grau 3 e 2% grau 4, mesmo com grau secundário tão limitado, deve-se graduar como 3 + 4 = 7. Na presença de padrões de Gleason grau 4 ou 5, a percentagem deve sempre ser informada. Em relação a esta recomendação, não houve consenso para prostatectomias radicais.
• Fragmentos da biópsia com graus diversos. Graduar cada fragmento separadamente ou fornecer um único grau final pela média? A reunião de consenso recomendou graduar cada fragmento separadamente. Somente graduar pela média quando o material estiver fragmentado.
• A adoção de um grau global (agregado) é prática em algumas regiões do mundo (ver 1.5). É opcional pelos consensos internacionais podendo ser útil em casos nos quais prevê-se que o grau anotado em uma única topografia pode estar associado a consideração de downgrade entre biópsia de agulha e produto de prostatectomia radical. Uma outra condição em que se recomenda utilizar a graduação global (agregada) é na biópsia por fusão em ressonância magnética multiparamétrica dirigida à lesão. São obtidos dois ou três fragmentos da área visualizada. Se o adenocarcinoma estiver presente, a graduação histológica não deve ser fornecida de forma separada em cada fragmento, mas de forma global (agregada) porque considera-se que os fragmentos provêm de um único foco neoplásico,

VIII.1.5.4 Recomendações para prostatectomias radicais (Babaian RJ et al. 2001; Savdie R et al. 2012; Savdie R et al. 2012; Chapin BF et al. 2018; Dev HS et al. 2015; Paner GP, 2023)

• Quando maior que o secundário, consignar o grau terciário apenas em forma de nota. O Gleason terciário (ou conforme recomendado pela ISUP: grau minor) não deve afetar a designação do grupo prognóstico (GG). O ponto de corte para o padrão de Gleason 5 entrar como grau terciário/minor ou secundário é 5% nos casos de adenocarcinomas GG2 e GG3.
• A percentagem de padrão de Gleason 4 é mais importante na avaliação prognóstica de adenocarcinomas GG2 e GG3. Como regra geral, a consignação das percentagens de padrão de Gleason 4 e 5 em produtos de prostatectomia é recomendada, no entanto não é obrigatória pelos consensos internacionais
• Quando existirem dois nódulos predominantes (tumor índice) em uma prostatectomia radical, como graduar? Por exemplo, um nódulo predominante na zona periférica 4 + 4 = 8 e outro predominante na zona de transição 2 + 2 = 4; a reunião de consenso recomendou graduar e relatar ambos no laudo.
• Incluir informação sobre infiltração microscópica do colo vesical – avaliação como infiltração por carcinoma na parede da bexiga nas secções da margem vesical. Neste contexto, a parede vesical é definida como a área de músculo liso sem presença de glândulas prostáticas (Magi-Galluzzi C et al. 2011).
• Incluir informação sobre a margem vesical (basal). Em caso de comprometimento, informar o padrão de Gleason na margem e a extensão do envolvimento da margem (menor ou maior/igual que 3 mm).
• Incluir informação sobre a margem apical (uretral). Em caso de comprometimento, informar o padrão de Gleason na margem e a extensão do envolvimento da margem (menor ou maior/igual que 3 mm).
• Na avaliação histológica da margem apical, lembrar que nesta topografia não pode ser avaliada extensão extraprostática. Glândulas prostáticas benignas podem ser observadas em meio ao músculo estriado do ápice prostático (Magi-Galluzzi C et al. 2011).
• Incluir informação sobre a margem circunferencial. Em caso de comprometimento, informar o padrão de Gleason na margem, extensão do envolvimento da margem (menor ou maior/igual que 3 mm), localização e se nível da ressecção (intra ou extraprostático)
• Incluir informação sobre presença de carcinoma intraductal da próstata associado.
• Distinguir a extensão extraprostática como focal ou não focal. O método recomendado é tratar como focal a extensão extraprostática que ocupa até um campo de 400x e está contida em no máximo uma ou duas secções histológicas. Além disso, recomenda-se informar a localização. Em casos de prostatectomia radical processada de forma completa, a avaliação do número de quadrantes circunferencialmente mostrando extensão extraprostática ou margem comprometida correlacionou-se com progressão bioquímica pós-cirurgia. Estabeleceu-se um número de quadrantes como sendo de comprometimento focal no qual a progressão bioquímica pós cirurgia não era estatisticamente significante com casos sem extensão extraprostática ou margem cirúrgica comprometida (Billis A, 2012)
• Distinguir infiltração da parede muscular da porção extraprostática da vesícula seminal (estádio pT3b) verdadeiro de situações tais como a infiltração neoplásica da parede do ducto deferente, das partes moles que circundam a vesícula seminal (pT3a) ou da infiltração da vesícula seminal em sua porção intraprostática (achado que podemos observar em casos nos quais durante o exame macroscópicos cortes são obtidos das inserções das vesículas seminais na próstata com a observação ainda de estroma e parênquima prostático em torno das vesículas seminais).

VIII.1.6 O laudo “suspeito, mas não diagnóstico de adenocarcinoma”

Em alguns casos, o anatomopatologista não consegue fechar o diagnóstico de adenocarcinoma. Isso decorre de duas causas principais: (1) o foco é muito pequeno, desaparece em cortes seriados ou faltam critérios arquiteturais e/ou citológicos seguros para um diagnóstico de certeza; (2) há diagnósticos diferenciais. Os mais frequentes são: atrofia focal notadamente a variante parcial, ramos menores de ácinos normais e adenose. Quando há dúvida quanto ao diagnóstico definitivo, o laudo é “suspeito, mas não diagnóstico de adenocarcinoma”.

Essa denominação equivale ao termo “proliferação atípica de pequenos ácinos” de alguns autores (ASAP, sigla em inglês) (Iczkowski et al., 1997), o qual a ISUP recomenda não ser empregado porque pode ser interpretado como uma entidade nosológica. O laudo “suspeito, mas não diagnóstico” é apenas uma condição de dúvida diagnóstica que não deve ser superior a 5% dos laudos totais de biópsias prostáticas. Caso isso ocorra, há necessidade de uma reavaliação dos critérios diagnósticos. Na literatura, a frequência do laudo “suspeito, mas não diagnóstico de carcinoma” varia de 2,9 a 7,1% (Young et al., 2000). Mediante esse laudo, indica-se uma segunda biópsia com maior amostragem da área suspeita, que será positiva para carcinoma em 21% a 57,1% dos casos. Recomenda-se que, ao fazer o laudo “suspeito, mas não diagnóstico de adenocarcinoma”, seja anexada uma nota justificando os motivos que não permitiram o diagnóstico conclusivo.

Em focos “suspeitos”, a imuno-histoquímica para detecção de células basais pode auxiliar na elaboração de um diagnóstico definitivo de adenocarcinoma. Entretanto, quando o foco “suspeito” decorre de um diagnóstico diferencial com atrofia focal parcial, adenose ou ramos menores de ácinos normais, a imuno-histoquímica, deve ser interpretada com cautela. Nestas 3 condições, as células basais podem estar espaçadas e, em alguns ácinos, totalmente ausentes. Assim, em focos pequenos (não existe um número mágico para a quantidade de ácinos), a ausência de células basais não exclui que a lesão seja uma das lesões benignas consideradas no diagnóstico diferencial. Isso explica porque, em alguns casos, o diagnóstico de “suspeito, mas não diagnóstico de adenocarcinoma” permanece após uso da imuno-histoquímica – fato pouco entendido pelos urologistas. O uso concomitante de racemase pode auxiliar na elaboração de um diagnóstico definitivo, mas sabe-se que ela também pode ser positiva, em percentual e intensidade variáveis, na atrofia focal parcial, na adenose e em ácinos normais.

Recomenda-se que o laudo de “suspeito, mas não diagnóstico de adenocarcinoma” seja acompanhado de um comentário que explicite que a dúvida diagnóstica inclui a possibilidade de adenocarcinoma acinar de baixo grau. Muitos oncologistas e urologistas consideram que o diagnóstico de “suspeito” se aplica apenas nestes casos. Existem achados benignos que fazem diagnóstico diferencial com adenocarcinoma com padrão de Gleason 4 (ex: hiperplasia cribriforme de células claras) e Gleason 5 (infiltrado inflamatório rico em células xantomatosas). Em casos nos quais o exame imunoistoquímico é recomendado para complementar o diagnóstico diferencial com neoplasias invasivas de alto grau, isto deve estar explicitamente comentado no laudo.

VIII.1.7 Invasão perineural

Para alguns autores, este achado em biópsias de agulha tem valor preditivo para extensão extraprostática (Bastacky et al., 1993; Trong M et al. 2017). Assim, poderia nortear o urologista quanto à preservação do feixe neurovascular na prostatectomia radical. Esse valor preditivo, entretanto, é controverso na literatura (Egan et al., 1997; Billis et al., 2010). Assim, consignar invasão perineural na biópsia de agulha é recomendado, porém opcional.

VIII.1.8 Extensão extraprostática

O critério mais seguro para se evidenciar esta extensão é a invasão neoplásica no tecido adiposo, cuja presença é muito rara no parênquima prostático. O achado de tecido adiposo periprostático em biópsias de agulha não é comum e, portanto, a informação sobre sua presença ou ausência não é obrigatória nos laudos anatomopatológicos de biópsias de agulho. Caso a biópsia contenha tecido neoplásico com extensão extraprostática (invasão de tecido adiposo), esta informação deve sempre ser adicionada ao laudo.

VIII.1.9 Estádio T1c com pequeno(s) foco(s) de adenocarcinoma

Com a ampliação do rastreamento para câncer da próstata, um número cada vez maior de homens tem sido diagnosticado no estádio T1c, bem como tendo pequenos focos de carcinoma (não raro único) na biópsia de agulha. Cerca  de  30%  destes  casos  também  apresentam  tumores muito pequenos

(< 0,5 cc) na prostatectomia radical, inclusive podendo haver dificuldade em detectá-los no processamento do espécime cirúrgico (DiGiuseppe et al., 1997).

Epstein et al. (1994) estabeleceram critérios anatomopatológicos e clinicolaboratoriais em biópsias de agulha preditivos de carcinoma com baixo risco de ser clinicamente significante, isto é, carcinoma com volume mínimo e achados patológicos favoráveis numa eventual prostatectomia radical. Em análise contemporânea desses critérios, o valor preditivo é de 84% (Bastian et al., 2004) (Tabela 1). Quando presentes na biópsia, deve ser consignado no laudo anatomatológico que há critérios para o carcinoma ter baixo risco de ser clinicamente significante. Os critérios de Epstein são os mais utilizados, mas outros protocolos de achados anatomopatológicos e clinicolaboratoriais são adotados em diferentes instituições para caracterizar o carcinoma prostático como sendo de baixo risco de ser clinicamente significante (de Vos II et al. 2023).

Tabela 1 Achados anatomopatológicos e clinicolaboratoriais em biópsias de agulha preditivos de carcinoma com baixo risco de ser clinicamente significante, de acordo com Epstein.

Estádio	T1c
Densidade do PSA	< 0,15
Número de fragmentos com carcinoma	até 2
Extensão tumoral no fragmento	< 50%
Graduação histológica (Gleason)	ausência de grau 4 ou 5

É preciso notar que carcinoma de baixo risco se refere apenas a uma predição de volume tumoral pequeno e achados patológicos favoráveis numa eventual prostatectomia radical. Não se pode saber, entretanto, se esse tumor permanecerá com características de tumor com baixo risco de ser clinicamente significante ou se evoluirá para um carcinoma clinicamente significante. É por esta razão que estes pacientes devem ter acompanhamento vigiado (active surveillance) o qual inclui dosagens periódicas de PSA e novas biópsias.

Como visto na tabela 1, o informe da percentagem de envolvimento das biópsias por adenocarcinoma é fundamental neste contexto de decisão sobre a relevância clínica do câncer de próstata. A avaliação da extensão tumoral em percentual depende da extensão do fragmento o que pode resultar em erro de avaliação de risco. Assim, os principais argumentos a favor da quantificação linear em milímetros em vez de percentual do câncer de próstata nas amostras de biópsias derivam de: 1) um dos critérios descritos por Noguchi e colaboradores inclui a extensão linear menor que 3 mm; e 2) adenocarcinomas de baixo grau muito limitados (< 2 mm) estão mais frequentemente associados ao fenômeno de vanishing prostate cancer (a ausência de adenocarcinoma em eventual produto de prostatectomia radical) (Nogushi M et al. 2001; Descazeaud A et al., 2006, Billis A et al., 2015).

Em caso de focos descontínuos, a recomendação é dar a extensão linear que inclui os tecidos benignos intervenientes – pois é a abordagem que melhor correlaciona com a extensão observada em produtos de prostatectomia (Paner GP et al. 2003; Arias-Stella et al. 2015; Karram S et al. 2011; Schultz et al. 2013). Esta conduta não é isenta de controvérsia (Montironi et al., 2012; Quintal et al., 2011, van der Kwast, 2012). A alternativa é considerar a extensão linear de dois focos descontínuos como sendo um único foco quando a distância entre eles é de até 1 mm; sendo maior, a extensão dos focos será somada em separado.

Vários estudos mais recentes relacionam a extensão linear do adenocarcinoma em biópsia com achados adversos na prostatectomia (Volmer RT, 2020; Hayashi N et al. 2008; Quintal MM et al. 2011).

A ressonância magnética multiparamétrica tem sido cada vez mais utilizada no acompanhamento vigiado do câncer de próstata com critérios de baixo risco de ser clinicamente significante, bem como, em alguns casos, como o exame inicial de pacientes com suspeita de carcinoma substituindo a biópsia prostática. Os achados na ressonância magnética multiparamétrica são classificados como sendo PI-RADS 1, 2, 3, 4 e 5 sendo 1 e 2 de baixo risco, 3 intermediário e 4 e 5 alto risco.

Em alguns serviços o acompanhamento vigiado também é oferecido a pacientes com risco intermediário favorável o qual corresponde à contagem final de Gleason 3+4=7 (GG 2) na biópsia mas com grau 4 até 10% da extensão tumoral e sem presença de arranjo cribriforme (Keefe et al., 2015; Morash et al. 2015; Lee H et al. 2017).

A existência de carcinomas da próstata com baixo risco de serem clinicamente significantes (fase latente, indolente ou dormente) tem base epidemiológica, quando é feita uma comparação entre a frequência do carcinoma (histológico) encontrado em autópsias e a prevalência do carcinoma clínico na população. Para um homem com 50 anos de idade e com expectativa de vida de mais 25 anos, o risco de ter adenocarcinoma (histológico) é de 42%, e de carcinoma clínico 9,5%. O risco de falecer pelo carcinoma prostático é ainda menor (2,9%) (Scardino et al., 1992). A diferença nessas prevalências é uma forte evidência para a existência de carcinomas da próstata em fase clinicamente não significante.

VIII.1.10 Lesões intraductais (Tosoian J et al. 2018; Robinson B et al. 2012; Epstein JI et al. 2021; Lozano R et al. 2021; Fine SW et al. 2018; Trpkov K et al. 2018; Srigley JR et al. 2004).

Neoplasia intraepitelial prostática alto grau (NIP)

Esta lesão representa um potencial precursor de adenocarcinoma acinar da próstata, com fraca associação e na maioria dos casos associada a adenocarcinomas de baixo grau. Trata-se de lesão intraductal com preservação de células basais, arquitetura plana ou micropapilar e com atipias nucleares próprias do adenocarcinoma de próstata (nucléolos proeminentes). A sua consignação em laudos de biópsia de agulha é opcional para casos com diagnóstico de adenocarcinoma acinar da próstata. No entanto, deve ser sempre relatada em casos sem o diagnóstico de adenocarcinoma. O significado do achado unifocal (em apenas uma topografia de biópsia) é limitado. Pacientes com achado de NIP unifocal (em apenas um sítio de biópsia) não requerem rebiópsia de rotina. A decisão de nova biópsia depende de parâmetros clínicos e laboratoriais. Se múltiplos sítios de biópsias apresentam (NIP multifocal), o risco de adenocarcinoma em biópsia subsequente é o dobro daquele de pacientes com biópsia mostrando achados benignos. No entanto, a maioria destes adenocarcinomas são de contagem final de Gleason 6 (3+3, GG1). Desta forma, em casos de NIP multifocal,  é recomendável acompanhamento com testes laboratoriais e de imagem, e – em casos selecionados – rebiópsia com maior amostragem dos sítios que mostraram NIP na biópsia prévia.

Carcinoma intraductal

É uma proliferação intraductal complexa em geral acompanhada por proeminente atipia arquitetural (cribriforme densa ou sólida) ou arranjo micropapilar com atipias nucleares extremas (núcleos 6x maiores que as células adjacentes). Está fortemente associado com adenocarcinoma invasivo de alto grau. O achado de carcinoma intraductal sem focos de carcinoma invasivo levanta a possibilidade de que áreas invasivas de alto grau histológico podem não ter sido amostradas na biópsia. A compreensão atual é de que o carcinoma intraductal é, na maioria dos casos, a extensão de carcinoma invasivo avançado para ductos pré-existentes, e não uma lesão precursora ou pré-invasiva. Na maior série disponível com 21 prostatectomias após achado isolado de carcinoma intraductal da próstata (sem lesões invasivas) na biópsia, foi observado adenocarcinoma invasivo em 19/21 (90%), estágios pT3a ou pT3b em 11/21 (52%) e contagens finais de Gleason que variaram entre 7 e 10 (nos casos com lesões invasivas). A recomendação para pacientes com achado isolado de carcinoma intraductal em biópsias é de tratamento definitivo ou rebiópsia imediata. Ainda que a cirurgia radical possa ser uma opção nestes casos, uma nova biópsia – se possível orientada por exame de imagem (ressonância magnética multiparamétrica) – pode contribuir para decisão terapêutica.

A questão da incorporação do carcinoma intraductal da próstata na graduação de Gleason foi discutido em item anterior. A princípio, alguns estudos e diretrizes de oncologia associaram o adenocarcinoma acinar associado com carcinoma intraductal da próstata com maior probabilidade de defeitos somáticos e herdados de genes envolvidos no reparo por recombinação homóloga. Esta é uma alteração no câncer de próstata importante para aconselhamento genético da família e portanto tomada de decisão terapêutica no cenário de câncer de próstata metastático resistente à castração. Novos estudos, no entanto, mostraram associações similares entre o carcinoma intraductal coexistente e o adenocarcinoma com morfologia cribriforme invasiva. Desta forma, tanto para fins de graduação histológica quanto para associação com achados moleculares relevantes, a distinção entre carcinoma intraductal e morfologia cribriforme invasiva não é fundamental em todos os casos. Mesmo que exista considerável sobreposição morfológica entre os achados – o exame imunoistoquímico de rotina em todos os casos não é necessário. Achados que permitem o diagnóstico de carcinoma intraductal da próstata sem auxílio de pesquisa imunoistoquímica de células basais incluem: o reconhecimento de células basais ao HE, a clara observação de proliferação atípica em ductos com revestimento epitelial benigno pré-existente, presença de corpos amiláceos no interior da lesão, e um padrão de crescimento expansivo e com ramificações. Além disso, um estudo interessante de Fine e colaboradores (2018) demonstrou que 95% das lesões que tipicamente são chamadas de padrão de Gleason 5 (arranjo cribriforme com comedonecrose) na realidade mostram células basais à imunoistoquímica e representam focos de carcinoma intraductal da próstata. Desta forma, a presença de arranjo cribriforme com comedonecrose ao HE pode ser também evidência de carcinoma intraductal.

Proliferação intraductal atípica

É uma lesão proliferativa intraductal cribriforme mas insuficiente para o diagnóstico de carcinoma intraductal da próstata. Essa terminologia substitui o que antes era denominado NIP cribriforme (cribriforme frouxo – no qual menos da metade da área intraductal era tomado por células predominando espaços luminais). No entanto, apenas pela morfologia, não é possível afastar a possibilidade de carcinoma intraductal da próstata. Nestes casos, o exame imunoistoquímico para pesquisa de perda de expressão nuclear e citoplasmática de PTEN pode auxiliar no diagnóstico.

Outras lesões intraductais

Incluem mimetizadores de adenocarcinoma: hiperplasia de células basais, metaplasia escamosa em glândulas prostáticas benignas, hiperplasia cribriforme de células claras e neoplasias com as quais são diagnóstico diferencial incluindo carcinoma urotelial invasivo ou carcinoma urotelial com colonização de ductos pré-existentes.

VIII.2 Processamento do material de RTU ou prostatectomia aberta

VIII.2.1 RTU

São obtidos pequenos fragmentos alongados de próstata que devem ser pesados. Deve-se examinar cada um dos fragmentos com o intuito de detectar áreas pardacentas e/ou amareladas. Áreas pardacentas podem corresponder a infarto, e amareladas a carcinoma. É recomendável que o anatomopatologista processe todo o material recebido em amostras que pesam 12g ou menos (6 a 8 cassetes.em média). Em amostras maiores, a amostragem mínima deve ser dos 12 g iniciais mais um cassete suplementar de amostragem para cada 5 g adicionais (Paner GP et al., 2023). O restante do material deve ser guardado como reserva. A presença de NIP na microscopia ou lesões suspeitas mas não diagnósticas são uma indicação para processamento do material da reserva, na tentativa de se detectar eventual carcinoma incidental.

VIII.2.2 Prostatectomia aberta (nodulectomia)

Os lobos devem ser separados, medidos e pesados. Cada lobo deve ser seccionado em fatias de 0,5 cm de espessura, obtendo-se um número total proporcional ao tamanho do lobo. A superfície de corte deve ser descrita. Áreas pardacentas e/ou amareladas têm o mesmo significado que os fragmentos de RTU. De cada fatia, deve ser obtido pelo menos um fragmento quadrado (0,3 cm de lado) de cada um dos quadrantes. A finalidade do exame desses fragmentos não é diagnosticar a hiperplasia nodular da próstata (HNP), o que é feito já na macroscopia, mas detectar eventual presença de NIP e/ou carcinoma incidental. A presença de NIP na microscopia, lesões suspeitas mas não diagnósticas e carcinoma incidental são uma indicação para processamento do material da reserva na tentativa de se detectar eventual adenocarcinoma ou focos de maior grau histológico.

VIII.3 Prostatectomia radical

A confecção e a anexação de cópia do desenho esquemático (Figura 1) ao laudo é altamente recomendável. Esse desenho fornece ao urologista a visualização rápida, prática e panorâmica de todos os achados anatomopatológicos (Billis, 2015).

VIII.3.1 Processamento do espécime cirúrgico

• Medir e pesar a peça cirúrgica.
• Se a peça vier a fresco, fixá-la em formol tamponado durante 24 horas.
• Pintar com tinta nanquim toda a superfície externa da próstata, utilizando pelo menos duas cores para identificação dos lados direito e esquerdo.
• Pincelar a superfície logo após com ácido acético (vinagre), o que ajuda na adesão da tinta nanquim à peça.
• Seccionar transversalmente a glândula em fatias com aproximadamente 0,5 cm de espessura.
• Descrever a área tumoral, quando visualizada. Na maioria das vezes, ela não é identificada.
• Descrever a presença de nódulos hiperplásicos.
• Seccionar cada fatia transversal da glândula em quatro quadrantes.
• Seccionar as vesículas seminais direita (VSD) e esquerda (VSE) em fragmentos transversais, separando-os em porções proximal (P), média (M) e distal (D).
• Seccionar os ductos deferentes, separando-os em porção proximal (corte transversal) e porção distal (corte longitudinal).
• Separar as margens de ressecção vesical (MB) e uretral (apical) (MU) pela dissecção em forma de cone. Os autores têm preferência pela sigla MB para margem cirúrgica vesical, a fim de evitar confusão entre as letras V (vesical) e U (uretral), quando estas são escritas à mão.
• Em reunião de consenso da ISUP foi estabelecido que processamento parcial do espécime de prostatectomia radical também pode ser feito mas devidamente informado e descrito no laudo. No método de inclusão parcial no qual faz-se inclusão de toda periferia da próstata em cortes de 3mm de profundidade abaixo da interface entre próstata e tecidos extraprostáticos, fica garantida a adequada avaliação da presença de extensão extraprostática e do acometimento de margens cirúrgicas circunferenciais. Mesmo sendo o processamento parcial, os fragmentos das margens vesical e apical devem ser sempre amostrados na íntegra bem como, pelo menos, o terço proximal das vesículas seminais (Fadul LC et al. 2016; Kim K et al. 2009).

VIII.3.2 Fragmentos para microscopia

• Fragmentos obtidos por cortes transversais representativos das porções proximal (P), média (M) e distal (D) de ambas as vesículas seminais.
• Um fragmento (corte transversal) da porção proximal e um fragmento (corte longitudinal) da porção distal de ambos os ductos deferentes; são opcionais, uma vez que o comprometimento do ducto deferente só ocorre em casos com invasão de vesícula seminal.
• Fragmentos longitudinais dos cones das margens de ressecção vesical e uretral, obtendo-se preferencialmente oito fragmentos de cada uma das margens.
• Um fragmento representando toda a extensão de cada um dos quadrantes das fatias transversais. Todos os quadrantes são numerados à esquerda e à direita, de baixo para cima. Se os cortes transversais fornecerem quatro fatias, tem-se 16 quadrantes e, consequentemente, 16 fragmentos para o exame microscópico. A glândula prostática deve ser inteiramente embebida em parafina para exame histológico, aceitando-se o embebimento parcial; nesse caso, é importante que fique documentada a metodologia de amostragem utilizada (Osunkoya, 2012).
• Utilizando-se o método semiquantitativo proposto de contagem de pontos, pode-se fazer uma avaliação da extensão tumoral. Desenhado em uma folha de papel, cada quadrante contém oito pontos equidistantes. À medida que os quadrantes são examinados no microscópio, a área ocupada pelo tumor é desenhada proporcionalmente no quadrante correspondente na folha de papel.

A análise da distribuição dos pontos positivos em 109 prostatectomias radicais permitiu separar os tumores em cinco grupos de acordo com a extensão: muito limitado (≤ 10 pontos positivos); limitado (11 a 19 pontos positivos); moderadamente extenso (20 a 35 pontos positivos); extenso (36 a 69 pontos positivos); e muito extenso (≥ 70 pontos positivos) (Billis et al., 2003). É controverso, na literatura, se a extensão tumoral é um fator preditivo independente de progressão pós-prostatectomia radical (Epstein, 2011). Assim, uma avaliação quantitativa de extensão tumoral seria opcional. Aconselha-se, entretanto, que seja fornecida pelo menos uma avaliação visual da extensão tumoral.

• O método de contagem de pontos pode ser adaptado para estimar a percentagem do envolvimento da próstata por adenocarcinoma e o volume do tumor total (como resultado da porcentagem do envolvimento da próstata por adenocarcinoma multiplicado pelo volume total da próstata) (Athanazio PR et al. 2014). Ele também pode ser usado para estimar especificamente a percentagem de padrões de Gleason de alto grau (4 e/ou 5) e o volume apenas do adenocarcinoma que é de alto grau histológico (de Souza MF et al. 2018). O Colégio Americano de Patologistas (CAP) também recomenda estimar a percentagem de envolvimento da próstata por carcinoma e pelo menos a maior medida do nódulo dominante (índice) (Paner GP et al. 2023).

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