Ovário – Neoplasias

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AUTORES

Natália Biagioni de Lima e Rafael Bispo Paschoalini

I. Introdução

Esta revisão incorpora a 5ª edição da Classificação de Tumores da OMS (WHO Classification of Tumours – Female Genital Tumours, 2020), o conjunto de dados do International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR) e o protocolo do College of American Pathologists (CAP) para tumores primários de ovário, tuba uterina e peritônio (versão 1.5.0.0, 2024), bem como o estadiamento FIGO (Cancer Report 2021) e AJCC/UICC 8ª edição. As principais mudanças de nomenclatura e de itens obrigatórios do laudo estão assinaladas ao longo do texto.

II. Código de Topografia

• C56 Ovário
• 1 Partes especificadas do peritônio (feminino)
• 2 Peritônio, não especificado (feminino)
• 8 Lesão invasiva dos tecidos moles do retroperitônio e do peritônio (feminino)

III. Identificação

• Dados pessoais da paciente
• Número de identificação do material no laboratório
• Data de recebimento do material no laboratório
• Nome do local de origem / solicitante
• Nome do médico responsável pela coleta

IV. Informações Clínicas

Os ovários são retirados isolados, como parte de histerectomias e em fragmentos. Podem estar ou não acompanhados das tubas uterinas. Todos os espécimes dessa natureza devem ser recebidos acompanhados de história clínica detalhada com dados de idade, paridade, história menstrual, histórico de doenças (principalmente de neoplasias) e tratamentos pregressos (como quimioterapia pré-operatória, que pode alterar o aspecto morfológico e dificultar a determinação precisa do subtipo histológico), além da história familiar de câncer de mama/ovário/corpo do útero/intestino (que pode indicar síndromes com câncer ginecológico hereditário e a realização de testes complementares, como a pesquisa de alterações dos genes BRCA 1/2). Resultados de exames anatomopatológicos e/ou citopatológicos prévios devem também estar obrigatoriamente inclusos no pedido de exame.

Tumores ovarianos no “sensu lato” são detectados essencialmente por exame clínico e de imagem, principalmente ultrassonográficos. Os dados assim obtidos a partir desses métodos de avaliação, bem como resultados da pesquisa de marcadores tumorais (CA 125, CEA, CA 19.9, inibina, beta-HCG, AFP) devem ser do conhecimento do patologista, pois auxiliam na interpretação de possíveis diagnósticos diferenciais, incluindo a possibilidade de lesões metastáticas, principalmente quando se faz necessária uma opinião durante o ato cirúrgico. Se o exame durante o ato cirúrgico não for uma emergência determinada por um achado inesperado, deve estar baseado em todos os dados pregressos que permitam ao patologista exercer sua capacidade diagnóstica da maneira mais adequada possível.

Informações a respeito de problemas operatórios que possam resultar em ruptura capsular e/ou extravasamento de conteúdo de tumores císticos durante a cirurgia também devem ser fornecidas, bem como detalhes de espécimes cirúrgicos obtidos a partir de múltiplos sítios.

Registrar, quando disponível, a presença de síndromes hereditárias associadas a risco aumentado, pois orientam a amostragem e a interpretação do caso: síndrome de câncer de mama e ovário hereditário (mutações em BRCA1/BRCA2 e, menos frequentemente, RAD51C, RAD51D, PALB2), associada ao carcinoma seroso de alto grau; e síndrome de Lynch (deficiência de MMR), associada aos carcinomas endometrioide e de células claras.

V. Exame Macroscópico

Procedimento(s):

• Ooforectomia direita
• Ooforectomia esquerda
• Ooforectomia bilateral
• Salpingectomia direita
• Salpingectomia esquerda
• Salpingectomia bilateral
• Salpingo-ooforectomia direita
• Salpingo-ooforectomia esquerda
• Salpingo-ooforectomia bilateral
• Ooforectomia subtotal direita
• Ooforectomia subtotal esquerda
• Histerectomia subtotal
• Histerectomia total
• Omentectomia
• Linfadenectomia (especificar) ____________
• Biópsias peritoneais
• Apendicectomia
• Citorredução (debulking) tumoral peritoneal
• Lavado peritoneal
• Lavado pélvico
• Líquido ascítico
• Punção pleural (líquido pleural)
• Outro (especificar) _____________
• Não especificado

Espécimes(s) recebido(s):

• Ovário direito
• Ovário esquerdo
• Tuba uterina direita
• Tuba uterina esquerda
• Útero
• Corpo uterino
• Colo uterino
• Omento
• Linfonodo(s) (especificar) ________________
• Peritônio
• Apêndice cecal
• Outro(s) (especificar) ________________
• Não especificado
• Não pode ser determinado

Medidas do(s) espécime(s) ___ x ___ x ___ cm

Integridade do espécime:

Ovário direito

• Não aplicável
• Cápsula intacta
• Cápsula rota
• Fragmentado
• Outro (especificar) _______________

Ovário esquerdo

• Não aplicável
• Cápsula intacta
• Cápsula rota
• Fragmentado
• Outro (especificar) ______________

Tuba uterina direita

• Não aplicável
• Serosa intacta
• Serosa rota
• Fragmentada
• Outro (especificar) _______________

Tuba uterina esquerda

• Não aplicável
• Serosa intacta
• Serosa rota
• Fragmentada
• Outro (especificar) _______________

Recomenda-se registrar, nos casos de cápsula rota, o momento da rotura (pré-operatória, intraoperatória ou desconhecido), pois a rotura pré-operatória tem maior impacto prognóstico. Quando o ovário com tumor é removido íntegro dentro de saco de laparoscopia e rompido pelo cirurgião dentro do saco, sem extravasamento para a cavidade peritoneal, a integridade deve ser registrada como “cápsula íntegra”, com comentário explicativo no laudo.

Localização do tumor

• Ovário direito
• Ovário esquerdo
• Ovários bilaterais
• Tuba uterina direita
• Tuba uterina esquerda
• Tubas uterinas bilaterais
• Não especificado
• Outra (especificar) _______________

Envolvimento da superfície ovariana/tubária

• Presente
• Ausente
• Incerto/não pode ser determinado

Tamanho do tumor

Ovário direito (se aplicável)

• Maior dimensão ___ cm
• Outras dimensões ___ x ___ cm
• Não pode ser determinado

Ovário esquerdo (se aplicável)

• Maior dimensão ___ cm
• Outras dimensões ___ x ___ cm
• Não pode ser determinado

Outro(s) órgão(s) ou estrutura(s) (especificar)

• Maior dimensão ___ cm
• Outras dimensões ___ x ___ cm
• Não pode ser determinado

Características do tumor

• Descrever ________________

VI. Exame Microscópico

Tipo histológico

Nomenclatura alinhada à OMS 2020/CAP 2024. Mudança conceitual central: o carcinoma seroso deixa de ser graduado como um único tumor em baixo e alto grau e passa a ser classificado como duas entidades distintas: carcinoma seroso de baixo grau (LGSC) e carcinoma seroso de alto grau (HGSC), com diferentes fatores de risco, lesões precursoras, alterações moleculares e resposta ao tratamento. Foram incorporadas novas entidades e variantes borderline com microinvasão / carcinoma intraepitelial, listadas a seguir.

• Tumor seroso borderline
• Tumor seroso borderline de padrão micropapilar / cribriforme
• Tumor seroso borderline com microinvasão
• Carcinoma seroso de baixo grau microinvasivo
• Carcinoma seroso de baixo grau
• Carcinoma seroso de alto grau
• Tumor mucinoso borderline
• Tumor mucinoso borderline com carcinoma intraepitelial
• Tumor mucinoso borderline com microinvasão
• Adenocarcinoma mucinoso microinvasivo
• Adenocarcinoma mucinoso
• Tumor endometrioide borderline
• Carcinoma endometrioide
• Tumor borderline seromucinoso
• Tumor de células claras borderline
• Carcinoma de células claras
• Tumor de Brenner borderline
• Tumor de Brenner maligno
• Tumor epitelial misto borderline (especificar tipos e porcentagens)
• Carcinoma misto (especificar tipos e porcentagens)
• Carcinossarcoma
• Adenocarcinoma mesonéfrico-símile
• Carcinoma de pequenas células do ovário, tipo hipercalcêmico
• Carcinoma desdiferenciado
• Carcinoma indiferenciado
• Carcinoma, subtipo não determinado
• Outro (especificar) _____________

O protocolo atual (CAP/ICCR) aplica-se a todos os tumores malignos primários do ovário, tuba e peritônio. Assim, além das neoplasias epiteliais, devem ser reportados de modo estruturado os tumores malignos de células germinativas, os tumores malignos dos cordões sexuais-estroma e os sarcomas ovarianos (p. ex., sarcoma do estroma endometrioide de baixo/alto grau, adenossarcoma, leiomiossarcoma, fibrossarcoma), que utilizam o mesmo sistema de estadiamento dos tumores ovarianos.

Microinvasão

• Ausente
• Presente
• Unifocal
• Multifocal

Carcinoma intraepitelial

• Ausente
• Presente

Carcinoma microinvasivo

• Ausente
• Presente
• Unifocal
• Multifocal
• Medidas do(s) foco(s) ___ x ___ mm

Graduação histológica

Sistema binário

Para os tumores serosos, esta distinção binária (baixo/alto grau) NÃO representa graduação de um mesmo tumor, mas sim a classificação em duas entidades distintas (LGSC e HGSC), que devem ser informadas como tipos histológicos. O carcinoma seroso não deve ser graduado. Critérios de HGSC: variação do tamanho nuclear ≥ 3 vezes e/ou ≥ 12 mitoses/10 campos de grande aumento; nos casos difíceis, p16 em bloco e p53 aberrante favorecem HGSC.

• Baixo grau
• Alto grau
• Não aplicável

Sistema FIGO

• Grau 1
• Grau 2
• Grau 3
• Não aplicável

Sistema OMS

• GX – Não pode ser avaliado
• G1 – Bem diferenciado
• G2 – Moderadamente diferenciado
• G3 – Pouco diferenciado
• G4 – Indiferenciado
• Não aplicável

Sistemas de graduação por tipo tumoral (OMS/CAP 2024)

Carcinoma endometrioide: graduação FIGO em 3 níveis, idêntica à do endométrio (Grau 1: ≤ 5% de áreas de crescimento sólidas não morulares / não escamosas; Grau 2: 6–50% de áreas sólidas não morulares / não escamosas; Grau 3: > 50% de áreas de crescimento sólidas não morulares / não escamosas; atipia nuclear acentuada na maioria das células eleva o grau em um).

Carcinoma mucinoso: pode ser graduado pelos sistemas de Silverberg (prognosticamente significativo) (vide Tabela 1, abaixo), FIGO ou baseado no padrão de crescimento: baixo grau (crescimento confluente/expansivo ou ≤ 10% infiltrativo) versus alto grau (> 10% de crescimento infiltrativo).

Tabela 1. O sistema de graduação de Silverberg

Critério	Pontuação
Arquitetura (padrão predom.)
Glandular	1
Papilífero	2
Sólido	3
Atipia nuclear
Leve	1
Moderada	2
Grave (acentuada)	3
Contagem mitótica por mm²
< 3 figuras de mitose/mm²	1
3–7 figuras de mitose/mm²	2
> 7 figuras de mitose/mm²	3
Grau final	Pontuação total
Grau 1	3–5
Grau 2	6–7
Grau 3	8–9

Teratoma imaturo: graduação em 2 níveis (baixo/alto grau) ou 3 níveis, com base na quantidade de neuroepitélio imaturo (Grau 1: > 1 campo de pequeno aumento; Grau 2: 1 a 3 campos; Grau 3: ≥ 4 campos).

Tumor de Sertoli-Leydig: graduação em 3 níveis conforme a diferenciação (bem diferenciado / diferenciação intermediária / pouco diferenciado).

NÃO são graduados: carcinoma seroso (LGSC e HGSC são entidades distintas), carcinoma de células claras, tumor de Brenner maligno, carcinomas indiferenciado e desdiferenciado, adenocarcinoma tipo mesonéfrico e carcinossarcoma.

Padrão de invasão

• Expansivo
• Infiltrativo

Invasão linfovascular

• Não identificada
• Presente
• Indeterminada

Implantes

O termo “implante” aplica-se exclusivamente aos tumores borderline serosos e seromucinosos e, por definição, os implantes são NÃO invasivos (subtipos epitelial e desmoplásico, cuja distinção é apenas acadêmica). Os antigos “implantes invasivos” são atualmente classificados como carcinoma seroso de baixo grau (LGSC) extraovariano. Nesses casos, o tumor ovariano deve ser amplamente amostrado. Focos de morfologia ambígua são classificados como indeterminados.

Implantes não invasivos

• Ausentes
• Presentes (especificar sítios) ___________

Tipo

• Desmoplásicos
• Epiteliais
• Implantes indeterminados (morfologia ambígua)

Extensão de envolvimento tumoral

Ovário direito

• Ausente
• Presente
• Não aplicável

Ovário esquerdo

• Ausente
• Presente
• Não aplicável

Tuba uterina direita

• Ausente
• Presente
• Não aplicável

Tuba uterina esquerda

• Ausente
• Presente
• Não aplicável

Omento

• Ausente
• Presente
• Não aplicável

Útero

• Ausente
• Presente (especificar local)
• Não aplicável

Peritônio

• Ausente
• Presente
• Não aplicável
• Outros órgãos/tecidos (especificar) _______________

Linfonodos regionais

• Não aplicável
• Não avaliáveis
• Ausência de envolvimento tumoral ou metástases em ___ de ___ linfonodos dissecados ( ____/____ )
• Envolvimento tumoral por tumor borderline em ___ de ___ linfonodos dissecados ( ____/____ )
• Metástase de ____ em ____ de ____ linfonodos dissecados ( ____/___ )

Células neoplásicas em líquidos

Lavado peritoneal

• Ausente
• Presente

Ascite

• Ausente
• Presente
• Outros (especificar) ______________

Achados adicionais

• Não identificados
• Outros (especificar)

Endometriose

• ovariana
• extraovariana

Endossalpingiose

• Ausente
• Presente

Carcinoma intraepitelial tubário seroso (STIC): especificar lateralidade (direito / esquerdo / bilateral)

• Ausente
• Presente
• Outros, especificar lesão(ões) e sítio(s) _______________

Score de resposta à quimioterapia (CRS)

Aplicável apenas ao carcinoma seroso de alto grau tratado com quimioterapia neoadjuvante. Sistema de 3 níveis validado, avaliado no omento (na área de menor resposta): vide Tabela 2, abaixo, com a descrição dos scores de resposta quimioterápica.

Tabela 2. Score de resposta à quimioterapia (CRS)

CRS	Descrição
CRS 1	Ausência de resposta tumoral ou resposta tumoral mínima. Tumor predominantemente viável, com ausência ou alterações fibroinflamatórias mínimas associadas à regressão, limitadas a poucos focos; inclui casos em que é difícil distinguir entre regressão e desmoplasia associada ao tumor ou infiltrado inflamatório.
CRS 2	Resposta tumoral apreciável na presença de tumor viável facilmente identificável. O tumor apresenta distribuição irregular, variando desde alterações fibroinflamatórias multifocais ou difusas associadas à regressão, com tumor viável disposto em lâminas, cordões ou nódulos, até extensas alterações fibroinflamatórias associadas à regressão com tumor residual multifocal, facilmente identificável.
CRS 3	Resposta completa ou quase completa. Ausência de tumor residual OU presença de focos tumorais mínimos e irregularmente dispersos, observados como células isoladas, grupos de células ou nódulos de até 2 mm de diâmetro máximo. Predominam alterações fibroinflamatórias associadas à regressão ou, em casos raros, ausência ou quantidade muito pequena de tumor residual na completa ausência de resposta inflamatória. Recomenda-se registrar se não há tumor residual ou se há apenas tumor residual microscópico.

Nota: As alterações fibroinflamatórias associadas à regressão consistem em fibrose acompanhada por macrófagos (incluindo células espumosas), células inflamatórias mistas e corpos psamomatosos, distinguindo-se da inflamação relacionada ao tumor ou da desmoplasia.

Estadiamento (FIGO e TNM) das neoplasias do ovário

O estadiamento segue a FIGO (Cancer Report 2021) e a AJCC/UICC 8ª edição; o conteúdo das categorias permanece essencialmente o das versões anteriores, com atualização das referências e da terminologia de pT e pN. A categoria pN1 é subdividida em pN1a (metástase ≤ 10 mm) e pN1b (> 10 mm); células tumorais isoladas ≤ 0,2 mm em linfonodo regional são classificadas como pN0(i+). STIC isolado (sem invasão nem disseminação extratubária) é estadiado como pT1a/FIGO IA, com anotação de que não há carcinoma “invasivo”.

Classificação Patológica pTNM

Categoria     Descrição

pT não atribuído    Não pode ser determinado com base nas informações patológicas disponíveis.

pT0        Sem evidência de tumor primário.

pT1        Tumor limitado aos ovários (um ou ambos) ou à(s) tuba(s) uterina(s)

pT1a      Tumor limitado a um ovário (cápsula íntegra) ou a uma tuba uterina; sem tumor na superfície do ovário ou da tuba uterina; ausência de células malignas na ascite ou no lavado peritoneal.

pT1b     Tumor limitado a ambos os ovários (cápsulas íntegras) ou a ambas as tubas uterinas; sem tumor na superfície; ausência de células malignas na ascite ou nos lavados peritoneais.

pT1c      Tumor limitado a um ou ambos os ovários ou tubas uterinas, associado a uma das seguintes condições:

pT1c1   Extravasamento cirúrgico (surgical spill)

pT1c2   Cápsula rompida antes da cirurgia ou presença de tumor na superfície do ovário ou da tuba uterina.

pT1c3   Presença de células malignas na ascite ou nos lavados peritoneais.

pT1 (subcategoria não determinada)  Tumor pT1 sem definição da subcategoria específica.

pT2        Tumor envolvendo um ou ambos os ovários ou tubas uterinas com extensão para estruturas pélvicas abaixo da borda da pelve ou câncer peritoneal primário.

pT2a      Extensão e/ou implantes no útero e/ou nas tubas uterinas e/ou ovários.

pT2b     Extensão e/ou implantes em outros tecidos pélvicos.

pT2 (subcategoria não determinada)  Tumor pT2 sem definição da subcategoria específica.

pT3        Tumor envolvendo um ou ambos os ovários ou tubas uterinas, ou câncer peritoneal primário, com metástases peritoneais microscopicamente confirmadas fora da pelve e/ou metástases para linfonodos retroperitoneais (pélvicos e/ou para-aórticos).

pT3a      Metástases microscópicas acima da borda pélvica e/ou comprometimento de linfonodos retroperitoneais positivos.

pT3b     Metástases peritoneais macroscópicas além da pelve com até 2 cm de maior dimensão, com ou sem metástases para linfonodos retroperitoneais.

pT3c      Metástases peritoneais macroscópicas além da pelve com mais de 2 cm de maior dimensão, com ou sem metástases para linfonodos retroperitoneais; inclui extensão tumoral para a cápsula do fígado e do baço, sem invasão do parênquima desses órgãos.

pT3 (subcategoria não determinada)  Tumor pT3 sem definição da subcategoria específica.

Categoria     Descrição

pN não atribuído (linfonodos não enviados ou não encontrados)       Não foi possível avaliar os linfonodos regionais porque não foram submetidos para análise ou não foram identificados.

pN não atribuído    Não pode ser determinado com base nas informações patológicas disponíveis.

pN0        Sem metástases em linfonodos regionais.

pN0(i+)  Células tumorais isoladas presentes em linfonodo(s) regional(is), medindo até 0,2 mm.

pN1        Metástase em linfonodo(s) retroperitoneal(is) (pélvicos e/ou para-aórticos), confirmada histologicamente.

pN1a     Metástase com até 10 mm em sua maior dimensão.

pN1b     Metástase com mais de 10 mm em sua maior dimensão.

pN1 (subcategoria não determinada)  Metástase em linfonodos retroperitoneais confirmada, porém sem definição da subcategoria (pN1a ou pN1b).

Categoria     Descrição

pM não aplicável    A categoria pM não pode ser determinada a partir dos espécimes submetidos para exame patológico.

pM1       Metástase à distância, incluindo derrame pleural com citologia positiva, metástase para o parênquima hepático ou esplênico, metástases para órgãos extra-abdominais (incluindo linfonodos inguinais e linfonodos fora da cavidade abdominal) e comprometimento transmural do intestino.

pM1a     Derrame pleural com citologia positiva.

pM1b     Metástases para o parênquima hepático ou esplênico; metástases para órgãos extra-abdominais (incluindo linfonodos inguinais e linfonodos fora da cavidade abdominal); comprometimento transmural do intestino.

pM1 (subcategoria não determinada) Metástase à distância confirmada, porém sem definição da subcategoria (pM1a ou pM1b).

VII. Biomarcadores

• Imuno-histoquímicos (especificar) _______________
• p53 (padrão selvagem/normal versus aberrante/mutado; especificar padrão: superexpressão, nulo ou citoplasmático): marcador substituto de mutação de TP53
• Proteínas de reparo de DNA (MMR: MLH1, PMS2, MSH2, MSH6): auxiliam no rastreio de síndrome de Lynch, recomendado em carcinomas endometrioide e de células claras
• BRCA1/BRCA2 germinativo: em carcinoma seroso de alto grau tubo-ovariano/peritoneal
• Teste de deficiência de recombinação homóloga (HRD): em carcinoma seroso de alto grau
• Outros (especificar) ______________

A associação com os dados da patologia molecular e informações genéticas contribuem para orientar o tratamento, atualmente disponíveis, de algumas formas destas lesões e para fornecer dados para descobertas de futuros novos tratamentos. A tabela abaixo resume alguns biomarcadores do câncer de ovário.

Tabela resumo da utilidade dos biomarcadores preditivos e dos métodos de teste em tumores ovarianos:

Biomarcador	Método de teste	Terapia
BRCA1/BRCA2	NGS (sequenciamento de nova geração), PCR	Inibidores de PARP; quimioterapia à base de platina
HRD (deficiência da recombinação homóloga)	Ensaios de instabilidade genômica	Inibidores de PARP
MSI/MMR (instabilidade de microssatélites/deficiência do reparo de incompatibilidade do DNA)	PCR, IHC (imuno-histoquímica)	Inibidores de checkpoint imunológico
PD-L1	IHC (imuno-histoquímica)	Agentes anti-PD-1/PD-L1
VEGF	Dosagem sérica/IHC	Agentes anti-VEGF (ex.: bevacizumabe)
RAS/PI3K/AKT/mTOR	NGS	Inibidores de terapias-alvo (em ensaios clínicos)
RE/RP (receptores de estrogênio e progesterona)	IHC (imuno-histoquímica)	Terapia hormonal
FRα (receptor de folato alfa)	IHC (imuno-histoquímica)	Conjugados anticorpo-fármaco (ex.: mirvetuximabe)
HER2	IHC, FISH	Terapias direcionadas ao HER2 (ex.: trastuzumabe)
ctDNA (DNA tumoral circulante)	Biópsia líquida	Monitoramento não invasivo e detecção de resistência

Abreviações

• NGS = Sequenciamento de Nova Geração (Next-Generation Sequencing)
• PCR = Reação em Cadeia da Polimerase
• FISH = Hibridização in situ por fluorescência
• HRD = Deficiência da Recombinação Homóloga
• MSI = Instabilidade de Microssatélites
• MMR = Deficiência do Sistema de Reparo de Incompatibilidade do DNA (Mismatch Repair)
• VEGF = Fator de Crescimento Endotelial Vascular
• FRα = Receptor de Folato Alfa
• ctDNA = DNA Tumoral Circulante

VIII. Definições e Considerações

Exame macroscópico

– Superfície ovariana:

O envolvimento da superfície do ovário ou da superfície do tumor ovariano é um elemento importante no estadiamento dos tumores limitados ao ovário, e sua presença pode influenciar o tratamento. Portanto, o exame cuidadoso da superfície ovariana é essencial.

Além disso, em pacientes submetidas à salpingo-ooforectomia redutora de risco (ver abaixo), podem estar presentes pequenos focos de comprometimento da superfície ovariana ou carcinoma seroso intraepitelial tubário (STIC), com ou sem carcinoma seroso de alto grau da mucosa tubária associado. Essas lesões podem ser potencialmente letais e passar despercebidas se a inspeção macroscópica não for realizada de forma adequada.

– Tumor Ovariano/Anexial:

De modo geral, recomenda-se a amostragem de um bloco histológico para cada centímetro da maior dimensão do tumor, com ajustes conforme o grau de heterogeneidade da neoplasia e a dificuldade diagnóstica.

Os tumores serosos borderline (especialmente a variante micropapilar/cribriforme) e os tumores mucinosos borderline requerem uma amostragem mais extensa, sendo recomendados dois blocos para cada centímetro da maior dimensão do tumor, excluindo as áreas císticas de parede lisa.

A superfície ovariana onde o tumor mais se aproxima durante o exame macroscópico deve ser amostrada, e o número de blocos deve ser determinado de acordo com o grau de suspeita de comprometimento da superfície.

As aderências tumorais e os locais de ruptura devem ser amostrados e identificados especificamente, para permitir sua correta avaliação ao exame microscópico.

–  Espécimes de Salpingo-ooforectomia Redutora de Risco

Em pacientes com mutações genéticas conhecidas, como BRCA1, BRCA2 (síndrome hereditária do câncer de mama e ovário), RAD51 e PALB2, entre outras, ou naquelas com suspeita de risco aumentado para câncer de ovário ou de tuba uterina, o ovário e a tuba uterina devem ser totalmente submetidos para exame histopatológico, mesmo quando apresentam aspecto macroscópico normal.

Esse exame detalhado proporciona um aumento de aproximadamente quatro vezes na detecção de lesões precursoras ou de carcinomas microscópicos em estágio inicial.

O processamento adequado requer que todo o tecido ovariano e tubário seja seccionado em cortes seriados e completamente incluído para análise.

Nas tubas uterinas, as fímbrias devem ser amputadas e seccionadas paralelamente ao eixo longitudinal da tuba, de modo a maximizar a quantidade de epitélio tubário disponível para exame histológico, conforme o protocolo SEE-FIM (Sectioning and Extensively Examining the FIMbria) (vide Figura 1). O restante da tuba uterina deve ser submetido em cortes transversais seriados. A fixação do espécime por 1 a 2 horas antes do seccionamento e/ou da manipulação pode ajudar a prevenir o desprendimento (descamação) do epitélio.

–  Questões Relacionadas à Amostragem:

A recomendação quanto ao número de blocos histológicos a serem obtidos de um tumor ovariano/anexial constitui uma diretriz geral, cabendo ao patologista determinar a quantidade de amostras necessária em cada caso.

Quando o tumor é claramente maligno e apresenta aspecto macroscópico homogêneo, um número menor de blocos pode ser suficiente. Em contrapartida, quando há grande variabilidade no aspecto macroscópico das superfícies de corte ou das cavidades císticas abertas, pode ser necessário obter um número maior de amostras para garantir uma avaliação adequada da lesão.

Como recomendação geral, os tumores serosos borderline com focos micropapilares ou microinvasão devem ser submetidos a uma amostragem extensa, a fim de permitir uma avaliação precisa da extensão da invasão, quando presente.

Os tumores mucinosos (especialmente aqueles com áreas sólidas), os teratomas sólidos e os tumores malignos de células germinativas frequentemente requerem exame macroscópico minucioso e amostragem criteriosa.

Vale ressaltar que, em tumores que apresentam dificuldades no diagnóstico diferencial, a obtenção de amostras adicionais pode fornecer informações mais úteis do que a realização de estudos especiais, como exames imuno-histoquímicos ou moleculares.

– Omento:

Quando houver implante tumoral ou tumor macroscopicamente identificável no omento, devem ser submetidos múltiplos blocos representativos para exame histológico.

Embora não exista consenso quanto ao número ideal de blocos a serem obtidos de um omento macroscopicamente sem alterações em pacientes com tumor seroso borderline do ovário, carcinoma seroso ou teratoma imaturo, recomenda-se, de forma geral, a inclusão de 5 a 10 blocos.

Em pacientes submetidas à quimioterapia neoadjuvante para carcinoma tubo-ovariano em estágio avançado (tipicamente carcinoma seroso de alto grau), recomenda-se a amostragem de 4 a 6 blocos do omento, priorizando as áreas macroscopicamente mais alteradas, para possibilitar a avaliação da resposta patológica ao tratamento quimioterápico.

– Útero:

Se houver lesão tumoral na mucosa uterina, deve-se amostrá-la (analogamente aos carcinomas do endométrio), documentando a ausência ou a presença e o padrão de acometimento miometrial ou outras lesões associadas, no intuito de se analisar a relação com a lesão tumoral ovariana (se são independentes ou metástases de um órgão para o outro). Na determinação da relação entre carcinomas endometrioides presentes em ovário(s) e útero (condição na qual existe possibilidade significativa de neoplasias sincrônicas independentes), é importante também a documentação da presença de endometriose e/ou de componente adenofibromatoso no tumor ovariano.

Já em carcinomas serosos de alto grau (bem como em carcinomas de células claras e carcinossarcomas) envolvendo múltiplos órgãos pélvicos (condição na qual é mais provável que se trate de uma única lesão primária gerando metástases para as outras topografias), é importante a avaliação detalhada do endométrio macroscopicamente não tumoral, com o intuito de se afastar lesão neoplásica primária endometrial com metástase para ovário.

– Linfonodos:

Para linfonodos com lesões macroscópicas, submeter cortes representativos. Linfonodos macroscopicamente negativos devem ser totalmente submetidos à análise histológica (idealmente um por cassete, a depender do tamanho). Os linfonodos menores do que 5 mm podem ser submetidos inteiros.

– Outros órgãos:

O apêndice cecal deve ser cuidadosamente avaliado para a presença de lesões em mucosa, serosa, parede e eventuais pontos de ruptura, em especial em casos de Pseudomyxoma peritonei, condição na qual deve ser totalmente incluído para análise microscópica quando macroscopicamente normal.

Tubas uterinas e ovários não tumorais: descrição adequada da tuba. Presença de fímbria ou não. Comprimento. Diâmetro maior e menor das áreas anatômicas correspondentes, ou seja, istmo, ampola e infundíbulo. Superfície externa. Condições da luz: patente, obliterada e sinais de laqueadura. Seccionar a cada 0,5 cm e incluir uma secção de cada região. Descrever a parede. O ovário deve ser pesado e medido em três dimensões. Descrever a superfície externa. Cortar ao longo do eixo maior e o hilo. Incluir um corte a cada 2 cm do ovário não tumoral.

Atualização de sítio primário (critérios ICCR/Singh-McCluggage): reconhece-se hoje que a maioria dos carcinomas serosos de alto grau origina-se na tuba uterina (a partir de STIC). Quando há STIC e/ou HGSC na mucosa tubária, o sítio primário é atribuído à tuba; se o tumor é inseparável da massa tubo-ovariana, utiliza-se a designação tubo-ovariana. A distinção do sítio primário no HGSC não tem, atualmente, implicação no manejo clínico.

Sítio Primário	Critérios
Tuba uterina	Presença de carcinoma seroso tubário intraepitelial (STIC) OU Presença de carcinoma seroso de alto grau da mucosa (HGSC), com ou sem STIC; OU Parte ou toda a extensão da tuba uterina é inseparável da massa tubo-ovariana.
Ovário	Ambas as tubas uterinas estão separadas da massa; E Ausência de STIC ou de comprometimento da mucosa por HGSC em qualquer uma das tubas uterinas
Tubo-ovariano	Tubas uterinas e ovários não estão disponíveis para exame completo; E Achados anatomopatológicos compatíveis com HGSC extrauterino.
Peritoneal	Ambas as tubas uterinas e os ovários foram completamente examinados; E Não há evidência macroscópica ou microscópica de STIC ou HGSC nas tubas ou nos ovários.

Siglas: STIC = Carcinoma Seroso Tubário Intraepitelial (Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma); HGSC = Carcinoma Seroso de Alto Grau (High-Grade Serous Carcinoma)

Laudo microscópico

O laudo deve especificar os itens discutidos a seguir:

• Procedimento realizado e órgãos presentes
• Diagnóstico histológico
• Condição da cápsula e envolvimento pela neoplasia
• Subtipo histológico
• Grau histológico
• Presença de invasão / microinvasão
• Presença de tumor borderline
• Envolvimento de tuba adjacente ao tumor, ligamentos paratubários / paraovarianos
• Envolvimento de omento
• Resultado de citologia oncótica peritoneal (se disponível)
• Envolvimento linfonodal (número de linfonodos acometidos)
• Estadiamento patológico*

* Nota: Descrever o número de linfonodos com neoplasia e o número total de linfonodos examinados e especificar a localização.

–  Em neoplasias epiteliais: tipo(s) de epitélio(s) presente(s)

Seroso, endometrioide, de células claras e mucinoso são os subtipos mais comuns de carcinoma primário de ovário. Em tumores epiteliais mistos, é recomendável que todos os diferentes subtipos morfológicos detectados sejam citados, visto que mesmo a presença em quantidade mínima de um subtipo histológico mais agressivo pode ter implicação prognóstica desfavorável. Cabe aqui ressaltar que a descrição com quantificação dos diferentes componentes também pode ter implicação prognóstica e terapêutica em neoplasias não epiteliais, como em casos de tumores mistos germinativos malignos.

Em neoplasias epiteliais: se o tumor é benigno, borderline ou maligno

–  Grau de diferenciação:

• LGSC e HGSC não são graus de um mesmo tumor, mas entidades distintas; portanto o carcinoma seroso não é graduado: informa-se o tipo (baixo grau ou alto grau).
• Os carcinomas mucinosos podem ser graduados pelos sistemas de Silverberg (vide Tabela 1, acima) ou por padrão de crescimento (confluente/expansivo versus infiltrativo), além do sistema FIGO.
• Carcinomas de células claras e carcinossarcomas são tumores de alto grau por definição (nestes últimos, é recomendável detalhar os componentes epitelial e mesenquimal, pois são informações que podem ter valor prognóstico).
• Carcinomas endometrioides devem ser graduados à maneira dos seus correspondentes uterinos, inclusive no que se refere a considerar a variante glandular de carcinoma seroso de alto grau em tumores com atipia citológica desproporcional ao grau arquitetural e extensa. Em tumores predominantemente sólidos, potencialmente diagnosticáveis como carcinomas endometrioides grau 3 (FIGO), a possibilidade de carcinoma seroso de alto grau também deve ser afastada.

Graduação histológica de teratomas imaturos (e de seus implantes)

É realizada por meio da avaliação da quantidade de tecidos imaturos (embrionários). O elemento imaturo mais comumente presente e utilizado na graduação é o tecido neural imaturo (neuroepitélio). A diferença prognóstica e terapêutica mais importante é entre o grau I (baixo grau, OMS) e os graus II e III (alto grau, OMS). O diagnóstico de teratoma imaturo não é apropriado para casos ocasionais em que um ou poucos microfocos de tecido imaturo são detectados em teratomas císticos maduros típicos.

• Grau I – Raros focos de neuroepitélio (ocupando não mais do que um campo de pequeno aumento por/em qualquer lâmina).
• Grau II – O neuroepitélio ocupa mais do que 1 até 3 campos de pequeno aumento por/em qualquer lâmina.
• Grau III – Proeminente quantidade de neuroepitélio (4 ou mais campos de pequeno aumento por/em qualquer lâmina).
• Grau 0 (grau aplicado apenas a implantes tumorais) – Composto totalmente por tecidos maduros (geralmente tecido glial sem atividade mitótica).

Graduação histológica de tumores de Sertoli-Leydig

Os tumores de Sertoli-Leydig são classificados histologicamente em bem diferenciados, de diferenciação intermediária e pouco diferenciados, de acordo com o grau de diferenciação do componente de células de Sertoli, particularmente a formação tubular e o grau de imaturidade celular. À medida que aumenta o grau de indiferenciação, observa-se redução da diferenciação tubular, maior celularidade e maior proporção de estroma gonadal primitivo. O padrão retiforme é observado principalmente nos tumores de diferenciação intermediária, enquanto elementos heterólogos, epiteliais ou mesenquimais, ocorrem predominantemente nos tumores de diferenciação intermediária e pouco diferenciados. Embora essa graduação permaneça recomendada pela Organização Mundial da Saúde, estudos recentes demonstram que seu valor prognóstico é inferior ao do estadiamento clínico-patológico e deve ser interpretada em conjunto com outros fatores, incluindo estádio FIGO, ruptura tumoral, presença de elementos heterólogos, padrão retiforme e alterações moleculares, especialmente mutações em DICER1.

Detectar se o tumor está confinado ao parênquima do ovário ou se está presente na superfície ovariana

Tecidos envolvidos por tumor (tubas uterinas, omento, peritônio ou outros)

• Tuba uterina: especificar o sítio de envolvimento tumoral (serosa ou mucosa).
• Omento: especificar o aspecto macroscópico e medir o tamanho do maior depósito tumoral (para fins de estadiamento). Deve ser realizada extensa amostragem do omento se, na avaliação microscópica inicial, forem detectados implantes não invasivos, a fim de se excluir a presença de implantes invasivos (indicadores de pior prognóstico e de possível tratamento quimioterápico complementar).

Citologia de líquidos

Deve ser correlacionada (feita conjuntamente) com a avaliação histopatológica, pois, em uma avaliação isolada de uma amostra citológica, a presença de células epiteliais serosas em líquido peritoneal de paciente portadora de tumor seroso borderline pode gerar um diagnóstico errôneo de citologia “positiva para células neoplásicas malignas”. Incorporar o resultado do exame citopatológico ao laudo do exame histopatológico final.

Nota 1: As células de tumores borderline em líquidos peritoneais são classificadas como atipia de significado indeterminado (AUS), de acordo com o Sistema Internacional para Relato da Citopatologia de Fluidos Serosos (International System for Reporting Serous Fluid Cytopathology – TIS). A categoria AUS é a classificação proposta para relatar a presença de células epiteliais neoplásicas provenientes de um tumor borderline primário de ovário em líquidos peritoneais, após a confirmação, no espécime cirúrgico, de que o tumor é borderline, sem carcinoma associado. Nesses casos, a redação preferencial para o diagnóstico citológico é: “células neoplásicas presentes (neoplasia serosa de baixo grau; ver espécime cirúrgico correspondente)”. Quando o estadiamento é T1, os tumores borderline com células neoplásicas em líquidos cavitários são classificados como pT1c3. Os teratomas também podem originar células tumorais de aparência benigna em líquidos cavitários, mesmo quando componentes malignos estejam presentes no espécime cirúrgico; nessas situações, essas células também podem ser classificadas como AUS, em vez de malignas.

Nota 2: As neoplasias de ovário epiteliais (principalmente as serosas) são frequentemente bilaterais. No caso de ambos os ovários estarem comprometidos, emitir laudo para cada um dos ovários seguindo o modelo fornecido. Acrescentar ao diagnóstico final os diagnósticos dos órgãos que frequentemente são ressecados em conjunto com os ovários neoplásicos.

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