Carcinomas Primários da Vagina

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Karla Calaça Kabbach Prigenzi, Rafael Calil Salim, Renata De Marchi Triglia e Gustavo Rubino de Azevedo Focchi

I. Introdução

Este protocolo destina-se ao exame anatomopatológico de espécimes cirúrgicos de ressecção com diagnóstico ou suspeita de carcinoma primário da vagina (incluindo carcinossarcoma), de acordo com as diretrizes do College of American Pathologists (CAP v4.3.0.1, novembro de 2021), do International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR, 2022) e da Classificação de Tumores da OMS, 5ª Edição (2020).

Procedimentos incluídos:

• Excisão local
• Colpectomia parcial
• Colpectomia total
• Colpectomia radical
• Traquelectomia (com ressecção vaginal)
• Exenteração pélvica

Tipos tumorais incluídos:

• Carcinoma de células escamosas (CCE) — todos os subtipos
• Adenocarcinoma — todos os subtipos
• Carcinoma adenoescamoso
• Carcinoma neuroendócrino (pequenas células, grandes células, combinado)
• Carcinoma indiferenciado
• Carcinossarcoma
• Adenossarcoma
• Tumores de células germinativas

Este protocolo NÃO deve ser utilizado para:

• Tumores do colo uterino que se estendem à vagina (utilizar protocolo de colo uterino)
• Melanoma, sarcomas, linfomas e tumores metastáticos
• Espécimes de biópsia sem margens identificáveis

II. Código de Topografia

CID-10:  C52.9 — Vagina, SOE

CID-O (morfologia):  8070/3 CCE, SOE  |  8140/3 Adenocarcinoma, SOE  |  8574/3 Adenossarcoma  |  8010/3 Carcinoma, SOE

III. Identificação

• Dados pessoais da paciente (nome completo, data de nascimento)
• Número de identificação do material no laboratório
• Data de recebimento do material no laboratório
• Nome do local de origem / solicitante
• Nome do médico responsável pela coleta

IV. Informações Clínicas

1. HISTÓRICO CLÍNICO

• Exposição prévia ao dietilestilbestrol (DES) in utero
• História de adenose vaginal
• História de câncer prévio
• Infecção por HPV de alto risco documentada
• Neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN) prévia ou concomitante
• Radioterapia prévia na pelve
• Quimioterapia neoadjuvante prévia
• Tratamento conservador prévio (ablação, excisão local)
• Outros (especificar): ___________________________

2. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

• Excisão local
• Colpectomia parcial
• Colpectomia total (com ou sem histerectomia)
• Colpectomia radical (com histerectomia radical, parametrectomia, linfadenectomia)
• Exenteração pélvica
• Traquelectomia com margem vaginal
• Linfonodos (especificar sítios): ___________________________
• Outro (especificar): ___________________________

3. INFORMAÇÕES CLÍNICAS ADICIONAIS

Estadiamento clínico (cTNM ou FIGO)  ___________________________

Achados de imagem relevantes  ___________________________

Outras informações pertinentes  ___________________________

V. Exame Macroscópico

1. TIPO E INTEGRIDADE DO ESPÉCIME

• Excisão local
• Colpectomia parcial
• Colpectomia total
• Colpectomia radical
• Outro (especificar): ___________________________

Integridade: 

• Íntegro
• Fragmentado
• Outro (especificar): ___________________________

2. SÍTIO ANATÔMICO DO TUMOR

Localização na vagina:

• Terço superior (1/3 proximal ou superior)
• Terço médio (1/3 médio)
• Terço inferior (1/3 distal ou inferior)
• Multifocal / extensão a mais de um terço
• Indeterminada (especificar motivo)

Parede vaginal acometida:

• Parede anterior
• Parede posterior
• Parede lateral direita
• Parede lateral esquerda
• Circunferencial
• Indeterminada (especificar motivo)

3. DIMENSÕES DO TUMOR

Maior dimensão (mm)_____________________

Dimensões adicionais (mm) (se aplicável)  ____ × ____ mm

• Dimensão não determinada macroscopicamente (tumor identificado apenas à microscopia)
• Indeterminadas (especificar motivo)

4. ASPECTO MACROSCÓPICO DO TUMOR

• Exofítico / polipoide
• Endofítico / ulcerado
• Exofítico e endofítico
• Indeterminado (especificar motivo)

5. DISTÂNCIAS MACROSCÓPICAS ÀS MARGENS

Margem periférica mais próxima (mm)  ___________________________

Margem profunda mais próxima (mm)  ___________________________

Outras margens relevantes (especificar)  ___________________________

Identificação dos cassetes confeccionados

VI. Exame Microscópico

1. TIPO HISTOLÓGICO

Carcinoma de Células Escamosas (CCE):

• Carcinoma de células escamosas HPV-associado
• Carcinoma de células escamosas HPV-independente
• Carcinoma de células escamosas, SOE (sem outra especificação)

Adenocarcinoma:

• Adenocarcinoma, SOE
• Adenocarcinoma HPV-associado
• Adenocarcinoma do tipo gástrico (mucinoso, tipo gástrico)
• Adenocarcinoma do tipo intestinal
• Adenocarcinoma endometrioide
• Carcinoma de células claras
• Adenocarcinoma mesonéfrico
• Outro adenocarcinoma (especificar): ___________________________

Outros tipos:

• Carcinoma adenoescamoso
• Carcinoma neuroendócrino de pequenas células
• Carcinoma neuroendócrino de grandes células
• Carcinoma neuroendócrino combinado (especificar componentes)
• Carcinoma indiferenciado
• Carcinossarcoma
• Adenossarcoma
• Tumor de células germinativas (especificar): ___________________________
• Outro tipo histológico (especificar): ___________________________

2. GRAU HISTOLÓGICO

Grau (sistema de 3 graus — aplicar apenas a adenocarcinomas; ver Nota E):

• GX — grau não pode ser avaliado (especificar motivo)
• G1 — bem diferenciado
• G2 — moderadamente diferenciado
• G3 — pouco diferenciado

Nota: O sistema de grau em 3 categorias não foi validado para o carcinoma de células escamosas da vagina.

3. EXTENSÃO TUMORAL (INVASÃO LOCAL)

• Lesão intraepitelial (sem invasão estromal identificada)
• Invasão limitada à mucosa (lâmina própria)
• Invasão da camada muscular (parede vaginal)
• Invasão dos tecidos paravaginais (parametrial, sem atingir parede pélvica)
• Invasão do terço inferior da vagina
• Extensão à parede pélvica e/ou hidronefrose/rim não funcionante
• Invasão da mucosa vesical
• Invasão da mucosa retal
• Extensão além da pelve verdadeira
• Extensão indeterminada (especificar motivo)

4. INVASÃO LINFOVASCULAR

• Não detectada
• Presente
• Indeterminada (especificar motivo)

5. MARGENS CIRÚRGICAS

Margens para carcinoma invasor:

• Todas as margens livres para carcinoma invasor
• Margem periférica comprometida por carcinoma invasor
• Margem profunda comprometida por carcinoma invasor
• Outra margem comprometida (especificar): ___________________________
• Distância do carcinoma invasor à margem mais próxima: ___ mm
• Indeterminadas (especificar motivo)

Margens para lesões intraepiteliais:

• Margem comprometida por HSIL (NIVa 2-3) / neoplasia intraepitelial vaginal de alto grau
• Margem comprometida por adenocarcinoma in situ (AIS)
• Margens livres para lesões intraepiteliais
• Indeterminadas (especificar motivo)

6. LINFONODOS REGIONAIS

Terço proximal / superior e médio da vagina: linfonodos pélvicos (parametriais, obturadores, ilíacos internos/externos/comuns, sacrais, pré-sacrais) e para-aórticos. Terço distal / inferior: linfonodos inguinofemorais.

Status geral: livres de neoplasia / comprometidos pela neoplasia (_/_)

• Linfonodo pélvicos (para terços proximal/superior e médio): _/_
• ⁠Linfonodos inguinofemorais (para terço distal/inferior): _/_
• ⁠Tamanho do maior depósito tumoral / Tamanho do linfonodo correspondente: _ mm / _ mm
• ⁠⁠Extensão extralinfonodal/extracapsular: não detectada / presente

7. CLASSIFICAÇÃO pTNM — AJCC 9ª Edição / UICC

Modificadores (se aplicável):

• y — pós-terapia neoadjuvante
• r — recidiva tumoral

Categoria pT:

• pT não atribuída (não pode ser determinada pelas informações disponíveis)
• pTX — tumor primário não avaliável
• pT1a — tumor ≤ 2 cm, confinado à vagina
• pT1b — tumor > 2 cm, confinado à vagina
• pT2a — tumor ≤ 2 cm, invade tecidos paravaginais
• pT2b — tumor > 2 cm, invade tecidos paravaginais
• pT3 — tumor de qualquer tamanho que acomete a parede pélvica e/ou o terço distal / inferior da vagina e/ou causa hidronefrose ou rim não funcionante
• pT4 — tumor invade mucosa da bexiga e/ou do reto, e/ou se estende além da pelve verdadeira

Categoria pN:

• pN não atribuída (linfonodos não submetidos ou não encontrados)
• pN0 — sem metástase em linfonodo regional
• pN0(i+) — células tumorais isoladas em linfonodo regional (<0,2 mm)
• pN1 — metástase em linfonodo(s) pélvico(s) e/ou inguinal(is)

Categoria pM (requer confirmação microscópica):

• pM1 — metástase à distância

8. ESTADIAMENTO FIGO (2009)

• I — tumor confinado à parede vaginal
• II — tumor invade os tecidos paravaginais, sem extensão à parede pélvica
• III — tumor se estende à parede pélvica e/ou ao terço distal / inferior da vagina e/ou causa hidronefrose; e/ou linfonodo(s) pélvico(s) ou inguinal(is) positivo(s)
• IVA — tumor invade mucosa da bexiga e/ou do reto, e/ou se estende além da pelve verdadeira
• IVB — metástase à distância

9. ACHADOS ADICIONAIS

• Nenhum achado adicional relevante
• Neoplasia intraepitelial vaginal de baixo grau (LSIL / VaIN 1)
• Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grau (HSIL / VaIN 2-3)
• Adenocarcinoma in situ (AIS)
• Alterações relacionadas à radioterapia prévia
• Outros (especificar): ___________________________

VII. Biomarcadores

Os biomarcadores a seguir têm relevância diagnóstica, prognóstica e/ou preditiva nos carcinomas primários da vagina. A realização deve ser guiada pelo tipo histológico e pelo contexto clínico. Os resultados podem ser reportados neste protocolo ou no modelo específico do CAP para biomarcadores de tumores ginecológicos.

1. p16 — IMUNO-HISTOQUÍMICA (IHQ)

A expressão anormal (difusa e em bloco- block-positive) de p16 por IHQ reflete a associação com HPV de alto risco. Expressão normal (focal/patchy ou ausente) favorece tumor HPV-independente (contudo pode ser encontrada em tumores associados a HPV de baixo risco). Indicada na classificação dos CCE e adenocarcinomas vaginais.

Resultado:

• Anormal — expressão difusa, em bloco (“block-type”)
• Normal — ausência de expressão ou expressão focal (“non-block-type”)
• Resultado não interpretável (especificar motivo)
• Não realizada

2. p53 — IMUNO-HISTOQUÍMICA (IHQ)

A expressão de p53 classifica os tumores em normal / wild-type (expressão heterogênea nas camadas basais/parabasais) ou anormal / mutado. Os padrões anormais incluem: (1) sobreexpressão difusa (≥ 80% células tumorais com positividade nuclear forte); (2) padrão null (ausência completa de expressão nuclear e citoplasmática com controle interno positivo); (3) expressão citoplasmática. Indicada especialmente em adenocarcinomas e CCE HPV-independentes.

Resultado:

• Normal  (do tipo selvagem)
• Anormal  (do tipo mutado – sobre-expressão, nulo ou citoplasmática)
• Anormal / de tipo mutado —subtipo null (ausência completa de expressão; controle
• Resultado não interpretável (especificar motivo)
• Não realizada

3. HER-2 — IMUNO-HISTOQUÍMICA (IHQ) E HIBRIDIZAÇÃO IN SITU (ISH)

HER-2 pode ser solicitado em carcinomas primários da vagina para avaliação de elegibilidade ao trastuzumabe-deruxtecana (T-DXd), conforme critérios DESTINY-PanTumor02.

HER-2 por IHQ (escore):

• Escore 0 (negativo) — sem marcação ou marcação de membrana em < 10% das células
• Escore 1+ (negativo) — marcação de membrana fraca/imperceptível em ≥ 10% das células
• Escore 2+ (duvidoso) — marcação de membrana fraca a moderada, completa/basolateral/lateral em ≥ 10% das células
• Escore 3+ (positivo) — marcação de membrana forte, completa/basolateral/lateral em ≥ 10% das células
• Não realizada

VIII. Definições e Considerações

Informações Clínicas e Procedimento Cirúrgico

O carcinoma primário da vagina é uma neoplasia rara, representando 1–2% dos tumores malignos do trato genital feminino. Deve ser distinguido de extensão de carcinomas do colo uterino ou da vulva, e de metástases. O histórico de exposição ao dietilestilbestrol (DES) in utero deve ser documentado, pois aumenta o risco de adenocarcinoma de células claras vaginal. O tipo de procedimento cirúrgico condiciona a extensão da análise macroscópica e a avaliação das margens.

Tipos Histológicos — Classificação OMS 2020 e CAP v4.3.0.1

O carcinoma de células escamosas (CCE) corresponde a mais de 80% dos carcinomas vaginais e pode ser classificado em HPV-associado (via HSIL, HPV de alto risco) ou HPV-independente. A distinção baseia-se em imuno-histoquímica para p16 e p53, e/ou HPV-ISH, pela sobreposição morfológica entre os subtipos. Adenocarcinomas representam aproximadamente 10% dos casos e incluem subtipos HPV-associado, gástrico, mesonéfrico, endometrioide, células claras e intestinal. A tabela a seguir resume as características dos principais tipos:

Tipo Histológico	Características	Perfil dos biomarcadores
CCE HPV-associado	Não-queratinizante ou queratinizante; HSIL adjacente	p16 anormal, p53 normal
CCE HPV-independente	Frequentemente queratinizante	p16 normal, p53 anormal (maioria)
CCE SOE	Quando p16/HPV e p53 não avaliados/inconclusivos	IHQ inconclusiva ou não realizada
Adenoca. Tipo Gástrico	Similares aos de colo uterino	p16 pode ser anormal, p53 maioria anormal
Adenoca. Tipo Intestinal	Pode ter epitélio de tipo intestinal normal ou lesões de tipo adenoma viloso ou túbulo-viloso associados	p53 normal ou anormal

Graduação Histológica

A graduação histológica em 3 categorias (G1, G2, G3) é aplicável apenas aos adenocarcinomas. Para o carcinoma de células escamosas da vagina, o sistema de gradação não foi validado e o valor prognóstico independente permanece incerto.

Profundidade de Invasão e Extensão Tumoral

A extensão tumoral é determinante para o estadiamento pTNM e FIGO. O tumor deve ser medido em sua maior dimensão, incluindo componente exofítico. A extensão ao terço distal /  inferior da vagina, à parede pélvica, à mucosa de bexiga ou reto define estadios III e IVA respectivamente. A hidronefrose ou rim não funcionante por obstrução pelo tumor também classifica como pT3 / FIGO III.

Invasão Linfovascular

A invasão linfovascular deve ser registrada quando identificada de forma inequívoca em espaços endotelizados. Artefatos de retração devem ser excluídos.

Margens Cirúrgicas

A avaliação das margens periféricas (mucosa vaginal) e das margens profundas/radiais é mandatória. Além do comprometimento por carcinoma invasor, a presença de HSIL/NIVa 2-3 ou AIS nas margens deve ser reportada separadamente, pois define o risco de recidiva intraepitelial.

Linfonodos Regionais e Estadiamento Nodal

Os linfonodos regionais diferem conforme a localização do tumor: tumores dos terços superior e médio drenam para linfonodos pélvicos (ilíacos, obturadores, sacrais) e para-aórticos; tumores do terço inferior drenam predominantemente para linfonodos inguinofemorais. O envolvimento de qualquer linfonodo regional constitui pN1 e classifica como FIGO III.

Classificação pTNM (AJCC 9ª Ed.) e FIGO 2009

Categoria pT	Descrição	FIGO 2009
pT1a	Tumor ≤ 2 cm, confinado à vagina	I
pT1b	Tumor > 2 cm, confinado à vagina	I
pT2a	Invasão paravaginal, tumor ≤ 2 cm	II
pT2b	Invasão paravaginal, tumor > 2 cm	II
pT3	Extensão à parede pélvica e/ou 1/3 inferior e/ou hidronefrose	III
pT4	Invasão mucosa vesical/retal ou além da pelve	IVA
pN0	Sem metástase em linfonodo regional	—
pN1	Metástase em linfonodo(s) pélvico(s) e/ou inguinal(is)	III (isolado)
pM1	Metástase à distância	IVB

A classificação pTNM final é responsabilidade do médico assistente, com base no conjunto de informações clínicas, cirúrgicas e anátomo-patológicas.

Considerações finais

Os modelos de laudos e as recomendações apresentados neste manual têm como objetivo promover a padronização dos relatórios anatomopatológicos em ginecopatologia no Brasil, refletindo o conhecimento científico e as classificações internacionalmente aceitas disponíveis no momento de sua elaboração. Não constituem, portanto, uma revisão exaustiva dos critérios diagnósticos de cada entidade e critérios de avaliação específicos dos parâmetros supracitados.

Considerando a publicação prevista de uma nova edição da WHO Classification of Tumours (Classificação de Tumores da Organização Mundial da Saúde) no segundo semestre de 2026, a qual poderá introduzir modificações na nomenclatura, nos critérios diagnósticos, na classificação das lesões e em recomendações relacionadas à prática diagnóstica, optou-se por não incluir descrições detalhadas destes aspectos neste momento.

Recomenda-se que a interpretação e a aplicação destes modelos sejam realizadas em conjunto com as versões mais recentes das classificações internacionais, consensos de especialistas e literatura científica pertinente.

Após a publicação da nova edição da Classificação da OMS (2026), a análise das atualizações pelos autores deste manual ficará disponível em adendo e em futuros guidelines que serão disponibilizados pela Sociedade Brasileira de Patologia.

IX. Bibliografia

1. College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Primary Carcinoma of the Vagina. Version 4.3.0.1. Northfield, IL: CAP; novembro 2021.
2. Hoang L, Chiang S, Lee CH, et al.; ICCR Working Group. Data Set for the Reporting of Carcinomas of the Vagina: Recommendations from the International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR). Int J Gynecol Pathol. 2022;41(Suppl 1):S23–S43.
3. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Female Genital Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed. Lyon: IARC Press; 2020.
4. Turashvili G, Karnezis AN, et al. Template for Reporting Results of Biomarker Testing of Specimens from Patients with Carcinoma of Gynecologic Origin. Version 1.3.0.0. Northfield, IL: CAP; setembro 2025.
5. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al. (Eds.). AJCC Cancer Staging Manual, 8th ed. New York: Springer; 2017.
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8. Buza N. HER2 testing in endometrial serous carcinoma: time for standardized pathology practice to meet the clinical demand. Arch Pathol Lab Med. 2021;145(6):687–691.
9. Tessier-Cloutier B, Kortekaas KE, Thompson E, et al. Major p53 immunohistochemical patterns in in situ and invasive squamous cell carcinomas of the vulva and correlation with TP53 mutation status. Mod Pathol. 2020;33(8):1595–1605.
10. Rakislova N, Clavero O, Alemany L, et al. Histological characteristics of HPV-associated and -independent squamous cell carcinomas of the vulva: A study of 1,594 cases. Int J Cancer. 2017;141(12):2517–2527.
11. Disis ML, Adams SF, Bajpai J, et al. Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) clinical practice guideline on immunotherapy for the treatment of gynecologic cancer. J Immunother Cancer. 2023;11(6):e006624.

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