Neoplasias Mesenquimais Uterinas Malignas e Potencialmente Malignas

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Karla Calaça Kabbach Prigenzi e Wilker Dias Martins

I. Introdução

Este protocolo destina-se ao exame anatomopatológico de espécimes cirúrgicos de ressecção uterina (histerectomia total ou supracervical) com diagnóstico ou suspeita de neoplasia mesenquimal maligna ou potencialmente maligna do útero.

Procedimentos incluídos: histerectomia total e histerectomia supracervical.

Tipos tumorais incluídos:

• Leiomiossarcoma (LMS) — variantes fusiforme, epitelioide e mixoide
• Tumor muscular liso de potencial maligno incerto (STUMP)
• Sarcoma do estroma endometrial de baixo grau (LG-ESS)
• Sarcoma do estroma endometrial de alto grau (HG-ESS)
• Sarcoma uterino indiferenciado (UUS)
• Adenossarcoma (com ou sem sobrecrescimento sarcomatoso)
• Tumor uterino semelhante a tumor de cordão sexual ovariano (UTROSCT)
• PEComa maligno
• Tumor miofibroblástico inflamatório (IMT)
• Sarcoma com rearranjo NTRK
• Neoplasia uterina deficiente em SMARCA4
• Rabdomiossarcoma uterino primário
• Sarcomas com fusões (entidades emergentes; ex.: sarcoma com fusão KAT6A/B::KANSL1):_____________________ (especificar)

Este protocolo não deve ser utilizado para:

• Espécimes obtidos por biópsia, curetagem ou miomectomia
• Carcinomas endometriais, carcinossarcomas e linfomas
• Espécimes com suspeita de sarcoma em fragmentos sem identificação de margens

II. Código de topografia

CID-10:  C54.1 — Endométrio  |  C54.2 — Miométrio  |  C54.3 — Fundo uterino  |  C54.9 — Corpo uterino, SOE  |  C55 — Útero, SOE

CID-O (morfologia):  8890/3 LMS  |  8897/1 STUMP  |  8930/3 LG-ESS  |  8931/3 HG-ESS  |  8805/3 UUS  |  8933/3 Adenossarcoma

III. Identificação

• Dados pessoais da paciente (nome completo e data de nascimento)
• Número de identificação do material no laboratório
• Data de recebimento do material no laboratório
• Nome do local de origem do material e médico solicitante

IV. Informações clínicas/radiológicas

1. INDICAÇÃO CIRÚRGICA / HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

• Informação não fornecida
• Mioma uterino sintomático
• Massa uterina suspeita de malignidade
• Sarcoma confirmado em biópsia/curetagem prévia
• Outro, especifique: ___________________________

2. MODALIDADE DE IMAGEM (selecione todas que se aplicam)

• Informação não fornecida
• Nenhuma
• Ultrassonografia transvaginal / transabdominal
• Ressonância magnética (RM) pélvica
• Tomografia computadorizada (TC)
• PET-CT
• Outro, especifique: ___________________________

3. ACHADOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES

• Informação não fornecida
• Massa única
• Lesões múltiplas
• Suspeita de extensão além do útero

Maior dimensão estimada por imagem (cm)  _______

• Outro, especifique: ___________________________

4. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO

• Histerectomia total abdominal
• Histerectomia total laparoscópica / robótica
• Histerectomia supracervical
• Histerectomia radical
• Outro, especifique: ___________________________

5. LINFADENECTOMIA

• Não realizada
• Linfonodo sentinela
• Linfadenectomia pélvica
• Linfadenectomia pélvica e para-aórtica
• Informação não fornecida

V. Exame macroscópico

1. CONDIÇÕES PRÉ-ANALÍTICAS

• Espécime recebido íntegro
• Espécime recebido aberto / bivalvado previamente
• Espécime morcelado
• Espécime recebido fragmentado

Fixação: 

• Formol tamponado neutro a 10% (fixador padrão recomendado)
• Outro fixador, especifique: ___________________________
• Não informado

2. ESPÉCIME — ÓRGÃOS E ESTRUTURAS PRESENTES (selecione todos que se aplicam)

• Útero
• Colo uterino
• Tuba uterina direita
• Tuba uterina esquerda
• Ovário direito
• Ovário esquerdo
• Outro, especifique: ___________________________

3. LOCALIZAÇÃO DO TUMOR (selecione todas que se aplicam)

• Fundo uterino
• Corpo — parede anterior
• Corpo — parede posterior
• Corno uterino direito
• Corno uterino esquerdo
• Segmento uterino inferior
• Colo uterino
• Distribuição difusa / sem localização predominante
• Não determinada macroscopicamente

4. FOCALIDADE

• Único nódulo
• Múltiplos nódulos — número: _______
• Não determinada

5. ASPECTOS MACROSCÓPICOS

Peso do útero (g)  _______

Dimensões do útero (comp. × larg. × AP, cm)  _______ × _______ × _______

Dimensões do colo uterino (quando presente)  _______ × _______

Maior dimensão do tumor (cm)  _______

Dimensões do tumor (comp. × larg. × AP, cm)  _______ × _______ × _______

Bordas: 

• Bem delimitadas / expansivas
• Infiltrativas / mal definidas

Aspecto ao corte: 

• Homogêneo, branco-acinzentado, fascicular
• Heterogêneo
• Mixoide / gelatinoso
• Hemorrágico
• Com necrose macroscópica visível — extensão aproximada: _______ %
• Outro, especifique: ___________________________

7. EXTENSÃO MACROSCÓPICA

• Confinado ao miométrio, sem atingir serosa ou cavidade
• Extensão à cavidade endometrial / protrusão intracavitária
• Extensão à serosa uterina
• Extensão ao colo uterino
• Extensão aos anexos
• Extensão aparente além do útero, especifique: ___________________________

8. MARGENS CIRÚRGICAS — AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA

• Margens livres macroscopicamente
• Margem(ens) comprometida(s) macroscopicamente — especifique: ___________________________
• Avaliação macroscópica das margens prejudicada (espécime morcelado ou fragmentado)

VI. Exame microscópico

1. TIPO HISTOLÓGICO (Classificação OMS, 5ª edição, 2020)

(selecione todos que se aplicam)

Tumores de músculo liso:

• Leiomiossarcoma, variante fusiforme
• Leiomiossarcoma, variante epitelioide
• Leiomiossarcoma, variante mixoide
• Tumor muscular liso de potencial maligno incerto (STUMP)

Tumores do estroma endometrial e tumores relacionados:

• Sarcoma do estroma endometrial de baixo grau (LG-ESS)
• Sarcoma do estroma endometrial de alto grau (HG-ESS)
• Sarcoma uterino indiferenciado (UUS)

Tumores epiteliais e mesenquimais mistos:

• Adenossarcoma
• Adenossarcoma com sobrecrescimento sarcomatoso (componente sarcomatoso puro ≥25%)

Outros tumores mesenquimais:

• Tumor uterino semelhante a tumor de cordão sexual ovariano (UTROSCT)
• PEComa, maligno
• Tumor miofibroblástico inflamatório
• Sarcoma com rearranjo NTRK
• Sarcoma uterino indiferenciado SMARCA4 deficiente
• Rabdomiossarcoma
• Outro tipo histológico (ex.:sarcomas com fusões) — especifique: ___________________________

2. GRADUAÇÃO HISTOLÓGICA

Aplicável apenas ao adenossarcoma

Adenossarcoma:

• Baixo grau (sem sobrecrescimento sarcomatoso)
• Alto grau (com sobrecrescimento sarcomatoso ≥25%)

3. EXTENSÃO MICROSCÓPICA

Invasão miometrial

Aplicável apenas ao adenossarcoma

• Sem invasão miometrial (restrito ao endométrio / intracavitário)
• Invasão miometrial superficial (< 50% da espessura)
• Invasão miometrial profunda (≥ 50% da espessura)
• Transmural com extensão à serosa

Espessura miometrial total (mm)  _______

Espessura de invasão (mm)  _______

Extensão ao colo uterino:

• Não identificada
• Presente — mucosa endocervical
• Presente — estroma cervical

Extensão além do útero:

• Não identificada
• Presente — tuba/ ovário / ligamento largo
• Presente — outros tecidos pélvicos, especifique: ___________________________
• Presente — tecido abdominal, especifique: ___________________________
• Presente — invasão de bexiga e/ou reto

4. NECROSE

• Não identificada
• Presente — necrose tumoral (coagulativa)
• Presente — necrose hemorrágica / do tipo infarto

5. INVASÃO ANGIOLINFÁTICA

• Não identificada
• Presente
• Não pode ser determinada/equívoca

6. LAVADO PERITONEAL/LÍQUIDO ASCÍTICO

• Não submetido / desconhecido
• Células malignas não identificadas
• Atípico (explicar): ___________________________
• Suspeito para malignidade (explicar): ___________________________
• Células malignas presentes
• Não pode ser determinado: ___________________________
• Resultado pendente

7. MARGENS CIRÚRGICAS — AVALIAÇÃO MICROSCÓPICA

Status geral das margens:

• Não podem ser avaliadas
• Todas as margens livres de tumor
• Tumor presente em margem(ens) — especifique abaixo

Margem ectocervical / distal (histerectomia total): 

• Livre — distância mínima: _______ mm
• Comprometida
• Não aplicável

Margem vaginal (quando inclusa): 

• Livre — distância mínima: _______ mm
• Comprometida
• Não aplicável

Margem radial / parametrial (quando aplicável): 

• Livre — distância mínima: _______ mm
• Comprometida
• Não aplicável

8. LINFONODOS (quando presentes no espécime)

Linfonodos regionais (especificar o sítio):

• Não submetidos / nenhum linfonodo encontrado
• Número de linfonodos examinados:______
• Número de linfonodos comprometidos: ______
  Tamanho do maior depósito tumoral: _______ (mm)

Linfonodos não regionais (especificar o sítio):

• Não submetidos / nenhum linfonodo encontrado
• Número de linfonodos examinados: ______
• Número de linfonodos comprometidos: ______
  Tamanho do maior depósito tumoral: _______ (mm)

9. ACHADOS PATOLÓGICOS ADICIONAIS (quando aplicável)

• Nenhum achado adicional relevante
• Leiomiomas coexistentes
• Adenomiose
• Pólipo endometrial
• Outro achado relevante, especifique: ___________________________

10. ESTADIAMENTO ANATOMOPATOLÓGICO — FIGO 2018 / AJCC-UICC 8ª EDIÇÃO

ATENÇÃO: utilizar o sistema correspondente ao subtipo tumoral (ver Seção VIII — Estadiamento). Adenossarcoma utiliza sistema baseado em profundidade de invasão; os demais sarcomas utilizam o sistema baseado em tamanho tumoral.

Sistema pTNM — todos os sarcomas, exceto adenossarcoma

Descritores adicionais (se aplicável): 

• r — tumor recorrente
• y — classificação pós-terapia neoadjuvante

Categoria pT:

• pT1a: limitado ao útero, ≤ 5 cm
• pT1b: limitado ao útero, > 5 cm
• pT2a: acomete ovário(s) e/ou tuba(s) e/ou ligamento largo
• pT2b: acomete outros tecidos pélvicos
• pT3a: acomete tecidos abdominais — 1 local
• pT3b: acomete tecidos abdominais — mais de 1 local
• pT4: invasão de bexiga e/ou mucosa retal

Sistema pTNM — Adenossarcoma:

Categoria pT:

• pT1a: limitado ao endométrio/endocérvice, sem invasão miometrial
• pT1b: invasão miometrial ≤ 50%
• pT1c: invasão miometrial > 50%
• pT2a–pT4: extensão além do útero (idêntico ao sistema LMS/ESS/UUS acima)

Categoria pN:

• pNX: linfonodos regionais não avaliados
• pN0: sem metástase em linfonodo regional
• pN1: metástase em linfonodo(s) regional(is)

Categoria pM (somente se confirmada patologicamente):

• Não aplicável — pM não pode ser determinado pelo(s) espécime(s) submetido(s)
• pM1: metástase à distância histologicamente confirmada — especifique local:

Sistema FIGO (2018) — todos os sarcomas, exceto adenossarcoma

• I: Tumor limitado ao útero
• IA: Tumor ≤ 5 cm
• IB: Tumor > 5 cm
• II: Tumor se estende além do útero, dentro da pelve
• IIA: Comprometimento de anexos
• IIB: Comprometimento de outros tecidos pélvicos
• III: Tumor invade tecidos abdominais (não apenas protrui para o abdome)
• IIIA: Um sítio
• IIIB: Mais de um sítio
• IIIC: Metástase em linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos
• IV: Tumor invade bexiga e/ou reto e/ou metástase à distância
• IVA: Tumor invade mucosa vesical e/ou retal
• IVB: Metástase à distância

Sistema FIGO (2018)— adenossarcoma

• I: Tumor limitado ao útero
• IA: Tumor limitado ao endométrio / endocérvice, sem invasão miometrial
• IB: Invasão miometrial ≤ metade da espessura miometrial
• IC: Invasão miometrial > metade da espessura miometrial
• II: Tumor se estende além do útero, dentro da pelve
• IIA: Comprometimento de anexos
• IIB: Tumor se estende para tecidos pélvicos extrauterinos
• III: Tumor invade tecidos abdominais (não apenas protrui para o abdome)
• IIIA: Um sítio
• IIIB: Mais de um sítio
• IIIC: Metástase em linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos
• IV: Tumor invade bexiga e/ou reto e/ou metástase à distância
• IVA: Tumor invade mucosa vesical e/ou retal
• IVB: Metástase à distância

VII. Biomarcadores

• Especificar: ________________
• Não realizados

VIII. Definições e Considerações

Informações Clínicas e Radiológicas

O fornecimento de informações clínicas precisas é essencial para contextualizar o espécime e subsidiar o diagnóstico final. A correlação imagenológica-patológica é fundamental para garantia do adequado estadiamento.

Procedimento Cirúrgico e Condições Pré-analíticas

A natureza do procedimento cirúrgico deve ser especificada para garantir que o protocolo de exame adequado seja aplicado. Espécimes morcelados representam limitação crítica: não permitem avaliação de margens, dificultam a determinação da extensão tumoral e comprometem o estadiamento, devendo sempre ser registrados.

Algoritmo de Abordagem Diagnóstica de Sarcomas Uterinos

Tipos histológicos

1. Características clínicas e moleculares

2. Critérios diagnósticos morfológicos

Os critérios diagnósticos morfológicos detalhados para as entidades abordadas neste capítulo não serão sistematizados nesta edição do manual, em razão da expectativa de publicação da nova edição da Classificação de Tumores Ginecológicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) ainda no decorrer do segundo semestre de 2026.

A título de exemplo, para as variantes epitelioide e mixoide de leiomiossarcomas, a proposta em discussão é que o diagnóstico passe a exigir a presença de pelo menos dois dos três critérios diagnósticos específicos para cada variante, modificação que, se adotada, impactará diretamente na classificação destes casos.

Recomenda-se, portanto, que os patologistas consultem a nova edição da OMS assim que disponível para atualização dos critérios de diagnóstico morfológico.

Estadiamento — FIGO 2018 / AJCC-UICC 8ª Edição

Existem dois sistemas FIGO distintos para neoplasias mesenquimais uterinas que devem ser aplicados conforme o subtipo:

Estadio FIGO	Todos os sarcomas, exceto adenossarcoma	Adenossarcoma
I	Limitado ao útero	Limitado ao útero
IA	Tumor ≤ 5 cm	Sem invasão miometrial
IB	Tumor >5 cm	Invasão miometrial ≤ 50%
IC	—	Invasão miometrial >50%
II	Acomete pelve	Acomete pelve
IIA	Ovário / tuba / ligamento largo	Ovário / tuba / ligamento largo
IIB	Outros tecidos pélvicos	Outros tecidos pélvicos
III	Acomete abdome	Acomete abdome
IIIA	1 local abdominal	1 local abdominal
IIIB	>1 local abdominal	>1 local abdominal
IIIC	Linfonodos regionais positivos	Linfonodos regionais positivos
IV	Invasão de bexiga / reto ou metástase à distância	Invasão de bexiga / reto ou metástase à distância
IVA	Invasão de bexiga e/ou reto	Invasão de bexiga e/ou reto
IVB	Metástase à distância	Metástase à distância

Invasão Angiolinfática

A invasão angiolinfática (IAL) deve ser documentada em todos os sarcomas uterinos. Embora não integre os critérios de estadiamento FIGO/AJCC para essas neoplasias, possui valor prognóstico relevante, especialmente no leiomiossarcoma e em particular nos estádios iniciais.

Artefatos de retração peritumoral não devem ser interpretados como IAL. Em casos de fixação subótima ou cauterização, recomenda-se categorizar como “não determinada”. Quando focos suspeitos não permitem conclusão definitiva, a categoria “equívoca” deve ser utilizada com parcimônia, acompanhada de comentário explicando a dificuldade interpretativa e a extensão do possível acometimento, pois isso pode orientar a conduta clínica.

Linfonodos

Os linfonodos regionais incluem: pélvicos, parametriais, obturatórios, ilíacos (internos – hipogástricos, externos e comuns), sacrais, pré-sacrais e para-aórticos. Os demais sítios devem ser considerados como linfonodos não regionais e, se acometidos, categorizados como metástases (pM1).

Margens Cirúrgicas

As margens devem ser avaliadas e documentadas para todas as superfícies identificáveis. A distância mínima do tumor à margem mais próxima deve ser registrada quando as margens estiverem livres. Espécimes morcelados não permitem avaliação confiável das margens e isso deve ser claramente indicado no laudo.

Biomarcadores

Estudos ancilares devem ser solicitados de acordo com o subtipo histológico diagnosticado e com base na morfologia e no contexto clínico.

A integração de estudos imuno-histoquímicos (IHQ) e moleculares (ISH, RNA-seq, NGS) tem impacto crescente no diagnóstico e manejo das neoplasias mesenquimais uterinas. Em contextos com acesso limitado a testes moleculares, algoritmos de triagem imuno-histoquímica (pan-TRK, ALK, BCOR, ciclina D1, BRG1) podem orientar o uso seletivo de confirmação molecular. A identificação de fusões acionáveis (NTRK, ALK, TFE3), status MMR/MSI e expressão IHQ de receptores hormonais e HER-2 têm implicação terapêutica direta e devem sempre ser confirmadas antes do início de terapia-alvo.

A interpretação e o significado de cada um dos marcadores serão melhor detalhados em futuro guideline de ginecopatologia da SBP.

Considerações finais

Os modelos de laudos e as recomendações apresentados neste manual têm como objetivo promover a padronização dos relatórios anatomopatológicos em ginecopatologia no Brasil, refletindo o conhecimento científico e as classificações internacionalmente aceitas disponíveis no momento de sua elaboração. Não constituem, portanto, uma revisão exaustiva dos critérios diagnósticos de cada entidade e critérios de avaliação específicos dos parâmetros supracitados.

Considerando a publicação prevista de uma nova edição da WHO Classification of Tumours (Classificação de Tumores da Organização Mundial da Saúde) no segundo semestre de 2026, a qual poderá introduzir modificações na nomenclatura, nos critérios diagnósticos, na classificação das lesões e em recomendações relacionadas à prática diagnóstica, optou-se por não incluir descrições detalhadas destes aspectos neste momento.

Recomenda-se que a interpretação e a aplicação destes modelos sejam realizadas em conjunto com as versões mais recentes das classificações internacionais, consensos de especialistas e literatura científica pertinente.

Após a publicação da nova edição da Classificação da OMS (2026), a análise das atualizações pelos autores deste manual ficará disponível em adendo e em futuros guidelines que serão disponibilizados pela Sociedade Brasileira de Patologia.

IX. Bibliografia

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