Carcinomas do Endométrio

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Rafael Calil Salim, Karla Calaça Kabbach Prigenzi, Renata Triglia e Gustavo Rubino de Azevedo Focchi

I. Introdução

Este protocolo destina-se ao exame anatomopatológico de espécimes cirúrgicos de histerectomia com diagnóstico ou suspeita de carcinoma do endométrio, de acordo com as diretrizes do College of American Pathologists (CAP v5.1.0.0, dezembro de 2024), do International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR, Endometrial Cancer Histopathology Reporting Guide, 5ª Edição, 2024) e da Classificação de Tumores da OMS, 5ª Edição (2020). O estadiamento segue a 8ª Edição do AJCC, o FIGO 2009 (Relatório Anual 2018) e o novo FIGO 2023.

II. Código de Topografia

CID-10:  C54.1 — Endométrio  |  C54.3 — Fundo uterino  |  C54.9 — Corpo uterino, SOE  |  C55 — Útero, SOE

CID-O (morfologia):  8380/3 Adenocarcinoma endometrioide  |  8441/3 Carcinoma seroso  |  8310/3 Carcinoma de células claras  |  8020/3 Carcinoma indiferenciado  |  8980/3 Carcinossarcoma

III. Identificação

• Dados pessoais da paciente
• Número de identificação do material no laboratório
• Data de recebimento do material no laboratório
• Nome do local de origem / solicitante
• Nome do médico responsável pela coleta

IV. Informações Clínicas

1. HISTÓRICO CLÍNICO

• Síndrome de Lynch (HNPCC) documentada ou suspeita
• Síndrome de Cowden (mutação PTEN)
• Radioterapia pélvica prévia
• Terapia hormonal
• Obesidade / síndrome metabólica
• Outros (especificar): ___________________________

2. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

• Histerectomia total
• Histerectomia supracervical
• Histerectomia radical
• Salpingo-ooforectomia bilateral
• Salpingo-ooforectomia unilateral direita
• Salpingo-ooforectomia unilateral esquerda
• Ressecção de manguito vaginal
• Omentectomia
• Biópsia(s) peritoneal(is)
• Lavado peritoneal / pélvico
• Linfadenectomia pélvica
• Linfadenectomia para-aórtica
• Biópsia de linfonodo sentinela
• Outro (especificar): ___________________________

3. CONDIÇÕES PRÉ-ANALÍTICAS

Integridade do espécime:

• Íntegro
• Aberto previamente
• Morcelado
• Outro (especificar): ___________________________

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS ADICIONAIS

Estadiamento clínico (cTNM ou FIGO)  ___________________________

Achados de imagem relevantes  ___________________________

Resultados de biópsia / curetagem anterior (se disponível) _______________________

V. Exame Macroscópico

1. TAMANHO TUMORAL

Maior dimensão macroscópica (cm) [se lesão tumoral identificada]_____________________

Dimensões adicionais (cm)  ____ × ____ cm

• Sem lesão macroscópica identificada (dimensão determinada apenas microscopicamente)

Maior dimensão microscópica (cm) ___________________________

• Dimensão não determinada

2. LOCALIZAÇÃO DO TUMOR

• Fundo uterino
• Corpo anterior
• Corpo posterior
• Istmo / segmento uterino inferior
• Não determinado

3. ASPECTO MACROSCÓPICO

• Tumor polipoide / vegetante
• Tumor plano
• Tumor infiltrativo

Espessura do miométrio (mm)  ___________________________

Espessura da parede uterina comprometida (mm)  __________________________

VI. Exame Microscópico

1. TIPO HISTOLÓGICO

• Carcinoma endometrioide
• Carcinoma seroso
• Carcinoma de células claras
• Carcinoma indiferenciado
• Carcinoma desdiferenciado
• Carcinossarcoma (componente carcinomatoso: especificar; componente sarcomatoso: especificar; elementos heterólogos: especificar)
• Adenocarcinoma mesonéfrico-símile
• Carcinoma do tipo gástrico / gastrointestinal
• Carcinoma misto (especificar tipos e percentuais): ___________________________
• Carcinoma neuroendócrino de pequenas células
• Carcinoma neuroendócrino de grandes células
• Outro tipo histológico (especificar): ___________________________

2. GRAU HISTOLÓGICO

O sistema de grau FIGO se aplica APENAS ao carcinoma endometrioide. Todos os outros subtipos são considerados alto grau por definição.

Grau FIGO (apenas para carcinoma endometrioide):

• Grau 1 FIGO — arquitetura sólida ≤ 5% (bem diferenciado)
• Grau 2 FIGO — arquitetura sólida 6–50% (moderadamente diferenciado)
• Grau 3 FIGO — arquitetura sólida > 50% (pouco diferenciado)
• Alto grau (por definição)— subtipo não endometrioide (carcinoma seroso, células claras, indiferenciado, carcinossarcoma, etc.)
• Grau não avaliável (especificar o motivo)

3. TIPO MOLECULAR (ver Seção VII — Biomarcadores)

O tipo molecular deve ser determinado por IHQ (p53, MMR) e análises mutacionais de POLE e, se necessário, MSI e TP53.

• Carcinoma POLE-mutado
• Carcinoma MMR-deficiente (MMRd / MSI-H)
• Carcinoma p53-mutado (p53 anormal / alto número de cópias)
• Perfil molecular não específico (NSMP / baixo número de cópias)
• Classificador múltiplo (especificar): ___________________________
• Teste pendente
• Teste(s) não realizado(s) – especificar qual(is) teste(s) não foi(foram) realizado(s)
• Não pode ser determinado

4. INVASÃO MIOMETRIAL

• Invasão miometrial não identificada (tumor confinado ao endométrio/ tumor confinado ao pólipo / intramucoso)
• Invasão da metade interna (< 50% da espessura miometrial)
• Invasão da metade externa (≥ 50% da espessura miometrial)
• Invasão miometrial não pode ser determinada (especificar)

Colonização de adenomiose:

• Adenomiose não identificada
• Adenomiose presente, não comprometida por carcinoma
• Adenomiose presente, comprometida por carcinoma

5. COMPROMETIMENTO DE SEROSA UTERINA

• Não identificado
• Presente (comprometimento da serosa / tecidos conjuntivos submesoteliais)
• Não pode ser determinado

6. COMPROMETIMENTO DO ISTMO / SEGMENTO UTERINO INFERIOR (OPCIONAL)

• Não identificado
• Presente, sem invasão miometrial
• Presente, com invasão miometrial

7. COMPROMETIMENTO CERVICAL

• Não se aplica (histerectomia supracervical)
• Não identificado
• Presente, sem infiltração do estroma cervical
• Presente, com infiltração do estroma cervical

Percentual da parede cervical comprometida (%)  ___________________________

• Não pode ser determinado

8. COMPROMETIMENTO DE OUTROS ÓRGÃOS / TECIDOS

• Não se aplica (nenhum outro órgão submetido)
• Não identificado (outros órgãos submetidos e não comprometidos)
• Ovário direito
• Ovário esquerdo
• Tuba uterina direita
• Tuba uterina esquerda
• Vagina
• Paramétrio / partes moles parametriais à direita
• Paramétrio / partes moles parametriais à esquerda
• Parede pélvica
• Parede vesical (sem comprometimento da mucosa)
• Mucosa vesical
• Parede intestinal (sem comprometimento da mucosa)
• Mucosa intestinal / retal
• Outros órgãos / tecidos (especificar): ___________________________
• Não pode ser determinado

9. LAVADO PERITONEAL / LÍQUIDO ASCÍTICO

• Não submetido
• Negativo para células neoplásicas
• Positivo para células neoplásicas
• Atípico (especificar)
• Suspeito para malignidade (especificar)
• Resultado pendente

10. INVASÃO LINFOVASCULAR

Reportar o maior número de focos de ILV observado em uma única lâmina.

• Não identificada
• Presente

Número de focos (especificar)  ___________________________

• ≤ 4 focos (focal)
• ≥ 5 focos (substancial)
• Não pode ser determinada

11. MARGENS CIRÚRGICAS

• Não aplicável
• Todas as margens livres para carcinoma
• Margem ectocervical comprometida
• Margem do manguito vaginal comprometida
• Margem parametrial direita comprometida
• Margem parametrial esquerda comprometida
• Outra margem comprometida (especificar): ___________________________

Distância do carcinoma à margem mais próxima (mm)___________________________

Distância do carcinoma à margem distal (mm)

12. LINFONODOS REGIONAIS

Linfonodos pélvicos (parametriais, obturadores, ilíacos internos/externos/comuns, sacrais, pré-sacrais) e para-aórticos são regionais. Linfonodos inguinais = metástase à distância (pM1).

Status geral: livres de neoplasia / comprometidos pela neoplasia (_/_)

• Linfonodo sentinela pélvico à direita: _ (submetido à ultraestadiamento)
• ⁠Linfonodo sentinela pélvico à esquerda: _(submetido à ultraestadiamento)
• Linfonodos pélvicos à direita: _
• ⁠⁠Linfonodos pélvicos à esquerda: _
• ⁠⁠Linfonodos paraórticos: _
• ⁠Tamanho do maior depósito tumoral / Tamanho do linfonodo correspondente: _ mm / _ mm
• ⁠⁠Extensão extralinfonodal: não detectada / presente

13. METÁSTASES À DISTÂNCIA

• Não aplicável
• Omento: ___________________________
• Peritônio extrapélvico: ___________________________
• Linfonodo(s) inguinal(is)
• Pulmão
• Fígado
• Osso
• Outro (especificar): ___________________________
• Não pode ser determinado

14. CLASSIFICAÇÃO pTNM — AJCC 9ª EDIÇÃO

Modificadores (se aplicável):

• y — pós-terapia neoadjuvante
• r — recidiva tumoral
• (m) — tumores primários síncronos múltiplos

Categoria pT:

• pT não atribuída
• pT0 — sem evidência de tumor primário
• pT1a — tumor limitado ao endométrio OU invasão miometrial < 50%
• pT1b — invasão miometrial ≥ 50%
• pT2 — invasão do estroma cervical (sem extensão além do útero)
• pT3a — comprometimento da serosa uterina e/ou das adnexas
• pT3b — comprometimento vaginal (direto ou metástase) e/ou parametrial
• pT4 — invasão da mucosa vesical e/ou intestinal (edema bulhoso não é suficiente para pT4)

Categoria pN:

• pN não atribuída (linfonodos não submetidos ou não encontrados)
• pN0 — sem metástase em linfonodo regional
• pN0(i+) — CIT em linfonodo(s) regional(is) (≤ 0,2 mm)
• pN1mi — micrometástase (> 0,2–2 mm) em linfonodo(s) pélvico(s)
• pN1a — macrometástase (> 2 mm) em linfonodo(s) pélvico(s)
• pN2mi — micrometástase em linfonodo(s) para-aórtico(s)
• pN2a — macrometástase em linfonodo(s) para-aórtico(s)

Categoria pM:

• pM1 — metástase à distância (incluindo linfonodos inguinais)

15. ESTADIAMENTO FIGO 2009

• IA — tumor confinado ao endométrio ou invasão miometrial < 50%
• IB — invasão miometrial ≥ 50%
• II — invasão do estroma cervical, sem extensão extrauterina
• IIIA — comprometimento da serosa e/ou adnexas
• IIIB — comprometimento vaginal e/ou parametrial
• IIIC1 — metástase em linfonodo(s) pélvico(s)
• IIIC2 — metástase em linfonodo(s) para-aórtico(s)
• IVA — invasão da mucosa vesical e/ou intestinal
• IVB — metástase à distância (incluindo linfonodos inguinais, peritônio abdominal)

16. ESTADIAMENTO FIGO 2023

O FIGO 2023 integra o tipo molecular à estratificação de risco e ao estadiamento. Inclui subestadios moleculares (IAm POLEmut e IICm p53abn).

•    IA1 — tipo histológico não agressivo, confinado a pólipo ou endométrio
•    IA2 — tipo histológico não agressivo, invasão miometrial < 50%, ILV focal ou ausente
•    IA3 — carcinoma endometrioide de baixo grau limitado ao útero e ovário*
•    IAm (POLEmut) — POLE-mutado, confinado ao útero, qualquer tipo histológico
•    IB — tipo histológico não agressivo, invasão ≥ 50%, ILV focal ou ausente
•    IC — tipo histológico agressivo, confinado a pólipo ou endométrio
•    IIA — invasão do estroma cervical (tipo não agressivo)
•    IIB — ILV substancial (tipo não agressivo)
•    IIC — tipo histológico agressivo com qualquer invasão miometrial
•    IICm (p53abn) — p53 anormal, confinado ao útero, qualquer invasão miometrial
•    IIIA — invasão da serosa e/ou adnexas
•    IIIB — comprometimento vaginal e/ou parametrial
•    IIIC1 — linfonodo(s) pélvico(s) positivo(s)

IIIC1i: Micrometástase

IIIC1ii: Macrometástase

•    IIIC2 — linfonodo(s) para-aórtico(s) positivo(s) até os vasos renais, com ou sem metástases para linfonodos pélvicos

IIIC2i: Micrometástase

IIIC2ii:Macrometástase

•    IVA — invasão da mucosa vesical e/ou intestinal
•    IVB — metástase à distância (inclui peritônio intra-abdominal e linfonodos inguinais)

*Definido pelos seguintes critérios: (1) invasão miometrial superficial (<50%); (2) ausência de invasão linfovascular extensa/substancial; (3) ausência de metástases adicionais; e (4) tumor ovariano unilateral, limitado ao ovário, sem invasão/ruptura capsular (equivalente a pT1a).

17. ACHADOS ADICIONAIS

• Nenhum achado adicional relevante
• Hiperplasia atípica / neoplasia intraepitelial endometrial (NIA)
• Outros (especificar): ___________________________

VII. Biomarcadores

A classificação molecular do carcinoma endometrial tem importância prognóstica, preditiva e impacto terapêutico estabelecido. O sistema ProMisE (Proactive Molecular Risk Classifier for Endometrial cancer) utiliza IHQ para p53 e proteínas MMR e análise mutacional de POLE como classificador de 4 subgrupos moleculares, com resultados consistentes com o TCGA. Os biomarcadores a seguir são os principais com relevância clínica atual.

1. STATUS MMR — PROTEÍNAS DE REPARO DE ERROS DE PAREAMENTO

Indicação: universal screening em todos os carcinomas endometriais.

MMR IHQ é o método preferencial para determinar elegibilidade a inibidores de checkpoint imunológico e para rastreamento da Síndrome de Lynch

IHQ MMR — expressão nuclear (analisar MLH1, PMS2, MSH2, MSH6):

• Padrão normal (imunoexpressão nuclear mantida de MLH1, PMS2, MSH2 e MSH6)
• Padrão anormal (perda completa ou subclonal de imunoexpressão nuclear de MLH1 e PMS2)
• Padrão anormal (perda completa ou subclonal de imunoexpressão nuclear de MSH2 e MSH6)
• Padrão anormal (perda completa ou subclonal de imunoexpressão nuclear de MSH6 isolada)
• Padrão anormal (perda completa ou subclonal de imunoexpressão nuclear de PMS2 isolada)
• Outro padrão (especificar): ___________________________
• IHQ MMR não pode ser interpretada (especificar motivo)
• Não realizada

2. STATUS MSI — INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (OPCIONAL / COMPLEMENTAR)

MSI por PCR ou NGS é método complementar ao MMR IHQ.

MMR IHQ é o método preferencial para carcinomas endometriais.

• MSS (microssatélite estável)
• MSI-L (instabilidade de microssatélites — baixa)
• MSI-H (instabilidade de microssatélites — alta)
• Não pode ser determinado
• Não realizado

3. STATUS p53 — IMUNO-HISTOQUÍMICA (IHQ)

Indicação: todos os carcinomas endometriais para classificação molecular (ProMisE / TCGA), e carcinomas de alto grau para classificação histológica.

Os padrões aberrantes incluem sobreexpressão difusa (≥ 80% células tumorais), null/ausência completa (com controle interno positivo) e expressão citoplasmática

Resultado:

• Padrão normal  (do tipo selvagem)
• Padrão anormal  (do tipo mutado – sobre-expressão, nulo ou citoplasmática)
• Padrão anormal (do tipo mutado subclonal – sobre-expressão, nulo ou citoplasmática)
• Resultado não interpretável (especificar motivo)
• Não realizada

Teste molecular TP53 (se realizado):

• Selvagem
• Mutado (especificar variante): ___________________________
• Não pode ser determinado
• Pendente

4. STATUS POLE

Indicação: todos os carcinomas endometriais para classificação molecular. Mutações no domínio exonuclease de POLE (hotspots: P286R, V411L, S297F, A456P, S459F) definem o subgrupo de melhor prognóstico (POLE-ultramutado), mesmo na presença de histologia de alto grau, p53-aberrante ou ILV substancial. Teste por NGS ou sequenciamento de Sanger.

Status POLE:

• Selvagem (não mutado)
• Mutado (especificar variante patogênica do domínio exonuclease): ___________________________
• Teste pendente
• Teste não disponível / não pode ser realizado
• Não pode ser determinado

5. RECEPTORES HORMONAIS — ER e PgR (IMUNO-HISTOQUÍMICA)

Indicação: carcinomas endometriais para fins prognósticos e preditivos (terapia hormonal).

Resultado positivo definido como ≥ 1% de células tumorais com positividade nuclear e alta expressão ≥ 10%

Receptor de Estrógeno (RE / ER) — IHQ:

• Positivo (≥ 1% e menor que 10% das células tumorais com positividade nuclear)
• Positivo (≥ 10% células tumorais com positividade nuclear)

Percentual de células positivas (%)  ___________________________

Intensidade de marcação:

• Fraca
• Moderada
• Forte
• Negativo (< 1% células tumorais)
• Não pode ser determinado
• Não realizado

Receptor de Progesterona (RP / PgR) — IHQ:

• Positivo (≥ 1% células tumorais com positividade nuclear)

Percentual de células positivas (%)  ___________________________

Intensidade de marcação:

• Fraca
• Moderada
• Forte
• Negativo (< 1% células tumorais)
• Não pode ser determinado
• Não realizado

6. HER-2 — IMUNO-HISTOQUÍMICA (IHQ) E HIBRIDIZAÇÃO IN SITU (ISH)

HER-2 por IHQ — Algoritmo para Trastuzumabe (NCT01367002):

Indicação: carcinomas serosos, carcinossarcomas e todos os carcinomas p53 mutados.

• Escore 0 (negativo) — sem marcação de membrana em células tumorais
• Escore 1+ (negativo) — marcação de membrana fraca/incompleta em qualquer proporção; ou marcação completa fraca em < 10% das células
• Escore 2+ (duvidoso) — marcação de membrana completa/basolateral/lateral intensa em ≤ 30%, OU fraca a moderada em ≥ 10% das células — solicitar ISH reflexa
• Escore 3+ (positivo) — marcação de membrana completa/basolateral/lateral intensa em > 30% das células tumorais
• Não interpretável (especificar)
• Não realizada

HER-2 por IHQ — Algoritmo para Trastuzumabe-Deruxtecana (DESTINY-PanTumor02, critérios de adenocarcinoma gástrico):

Indicação: todos os carcinomas endometriais.

• Escore 0 (negativo) — sem marcação ou marcação de membrana em < 10% das células
• Escore 1+ (negativo) — marcação de membrana fraca/imperceptível em ≥ 10% das células
• Escore 2+ (duvidoso) — marcação de membrana fraca a moderada, completa/basolateral/lateral em ≥ 10% das células
• Escore 3+ (positivo) — marcação de membrana forte, completa/basolateral/lateral em ≥ 10% das células
• Não realizada

HER-2 por ISH (se IHQ Escore 2+ e indicação de Trastuzumabe):

• Negativa (não amplificada)
• Positiva (amplificada)
• Não realizada / não aplicável

Razão HER2/CEP17 (se realizada)  ___________________________

Média de sinais HER2 por célula (se realizada)  ___________________________

VIII. Definições e Considerações

Os modelos de laudos e as recomendações apresentados neste manual têm como objetivo promover a padronização dos relatórios anatomopatológicos em ginecopatologia no Brasil, refletindo o conhecimento científico e as classificações internacionalmente aceitas disponíveis no momento de sua elaboração. Não constituem, portanto, uma revisão exaustiva dos critérios diagnósticos de cada entidade e critérios de avaliação específicos dos parâmetros supracitados.

Considerando a publicação prevista de uma nova edição da WHO Classification of Tumours (Classificação de Tumores da Organização Mundial da Saúde) no segundo semestre de 2026, a qual poderá introduzir modificações na nomenclatura, nos critérios diagnósticos, na classificação das lesões e em recomendações relacionadas à prática diagnóstica, optou-se por não incluir descrições detalhadas destes aspectos neste momento.

Recomenda-se que a interpretação e a aplicação destes modelos sejam realizadas em conjunto com as versões mais recentes das classificações internacionais, consensos de especialistas e literatura científica pertinente.

Após a publicação da nova edição da Classificação da OMS (2026), a análise das atualizações pelos autores deste manual ficará disponível em adendo e em futuros guidelines que serão disponibilizados pela Sociedade Brasileira de Patologia.

IX. Bibliografia

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