CONSULTA:

Consulta encaminhada pela Associação Médica Brasileira (AMB):

Na tabela AMB 90 o código 21.01.003-0, com valor de 120 CH possibilita a cobrança separada do procedimento de coloração especifica, código 21.01.010-2, no valor de 20 CH para cada coloração. Já na tabela AMB 92 o código de anatomopatológico é 21.01.002-1, com o valor de 140 CH e o código de coloração especifica não consta na tabela.

1. Há um código diferente para esta cobrança ou o valor da coloração já esta embutido dentro do procedimento de anatomopatológico?

2. Caso a segunda alternativa seja a correta como proceder em casos onde há mais de uma coloração para ser cobrada?

3. Como cobrar margens cirúrgicas dos convênios que utilizam as tabelas AMB 90 ou 92?

PARECER:

A tabela AMB/92 não deve ser utilizada como referência de remuneração de procedimentos médicos. Se ainda não está implantada a CBHPM, prevalece o rol da ANS vigente, que é referência obrigatória para as operadoras de saúde (planos contratados a partir de 1999). Nesse rol de procedimentos está explícito:

1)     “PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS CIRÚRGICAS, DE PEÇAS ANATÔMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS”

2)     “COLORAÇÕES ESPECIAIS, QUANDO NECESSÁRIAS AOS PROCEDIMENTOS ANATOMOPATOLÓGICOS”

Uma vez que o rol da ANS estabelece como procedimentos os “grupos de linfonodos”, as “margens cirúrgicas” e as “colorações especiais”, todos eles devem ser especificamente remunerados. Se a operadora não utiliza a CBHPM, cada um desses itens torna-se equiparado a um exame, de forma que para cada procedimento isolado será devida a remuneração correspondente ao valor pago pelo exame principal (código 21.01.002-1, na tabela AMB 92)

Nos casos de usuários dos planos antigos (contratados antes de 1999), essas coberturas também devem ser exigidas, a partir da requisição médica detalhando os procedimentos solicitados (coloração especial, margem cirúrgica, grupos de linfonodos, etc.). Os pacientes que tiverem negada a devida autorização pelos seus planos de saúde,  devem ser orientados para buscar o amparo legal do Código de Defesa do Consumidor. Essa lei considera abusivas – e, portanto, nulas – cláusulas contratuais que excluem a cobertura de procedimentos necessários à assistência à saúde.

São Paulo, 01 de junho de 2010

Relator:

Carlos Alberto Fernandes Ramos (SBP)

MANIFESTAÇÃO DA ASSESSORIA JURÍDICA:

No caso de contrato firmado anteriormente à data da publicação da Lei 9.656/98, pode o aderente invocar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor que considera nula e abusiva a cláusula que coloque o consumidor em condição de desvantagem perante o fornecedor.

E ainda, alegar a aplicação da Lei 9.656/98, visto que os contratos de planos de saúde são classificados como de trato sucessivo e sendo, portanto, automaticamente renováveis, devendo assim obedecer a referida Lei de forma obrigatória, independente da data de sua celebração.

Dra. Ivani Pereira Baptista dos Santos

Advogada