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Tireoide – Neoplasias

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Sheila Cristina Lordelo Wludarski, Patrícia Sabino de Matos e Carlos Eduardo Bacchi

Códigos de topografia

C54 Neoplasia benigna da glândula tireoide
C73 Neoplasia maligna da glândula tireoide

I. Identificação e resumo clínico

II. Dados clínicos relevantes

Eutireoidismo, hipotireoidismo, hipertireoidismo, eutireoidismo compensado

Tratamento prévio

  • Não
  • Sim (especificar) ________________

Radiação prévia de cabeça e pescoço

  • Não
  • Sim (especificar) ________________

História familiar de doença da tireoide ou síndrome de neoplasia endócrina múltipla (NEM)

Estudo ultrassonográfico

  • Não realizado
  • Realizado. Diagnóstico

Tipo e localização da lesão

  • Única
  • Múltipla
  • Sólida
  • Cística
  • Sólido-cística
  • Lobo direito
  • Lobo esquerdo
  • Istmo

Estudo cintilográfico

  • Não realizado
  • Realizado
    • Nódulo quente
    • Nódulo frio

Estudo citológico

  • Não realizado
  • Realizado. Diagnóstico
    Data ___ /___ /___

Exames laboratoriais

  • Não realizado
  • Realizado
    • Níveis séricos dos hormônios tireoidianos
    • Anticorpos

III. Procedimento cirúrgico

  • Lobectomia total
    • Direita
    • Esquerda
  • Tireoidectomia parcial (qualquer procedimento menor do que lobectomia)
    • Direita
    • Esquerda
  • Tireoidectomia total (lobos com retirada parcial ou total do istmo)
    • Direita
    • Esquerda
  • Tireoidectomia total com dissecção seletiva central
  • Tireoidectomia total com linfadenectomia cervical à direita
  • Tireoidectomia total com linfadenectomia cervical à esquerda
  • Tireoidectomia total com linfadenectomia cervical bilateral
  • Outro procedimento (especificar) ___________________
  • Não especificado

IV. Exame macroscópico

Exame de congelação

  • Não realizado
  • Do tumor
    • Negativo
    • Positivo
    • Aguardar parafina
  • Do linfonodo
    • Negativo
    • Positivo
    • Aguardar parafina

Fixação do espécime

  • A fresco
  • Formalina
  • Outro fixador (especificar) ________________

Órgão(s) e/ou tecido(s) recebido(s) _____

Dimensões do espécime

Medidas ___ x ___ x ___ cm

Peso ____ g

Características da superfície externa do espécime

Paratireoide

  • Não
  • Sim
    • Localização
    • Número
    • Dimensões ___ x ___ x ___ cm

Presença de tecido não tireoidiano

  • Não
  • Sim (especificar) _______________

Quantidade de nódulos __________________

Localização do(s) nódulo(s)

  • Lobo direito
  • Lobo esquerdo
  • Istmo

Dimensões do(s) nódulo(s) ___ x ___ x ___ cm

Características do(s) nódulo(s)

  • Encapsulado(s)
  • Não encapsulado(s)
  • Invasão capsular
  • Alterações císticas
  • Necrose
  • Calcificações
  • Hemorragia
  • Aspecto papilífero
  • Distância das margens de ressecção

Linfadenectomia

  • Não
  • Sim
    • A fresco
    • Fixado (especificar) ______________
    • Localização de cada grupo de linfonodos ______________
    • Número de linfonodos ______________
    • Dimensões de linfonodo(s) ______________

Nota: Caso haja mais de um tumor, é necessário realizar descrição macroscópica também para os demais tumores.

IV.1 Processamento macroscópico (Figura 1)

Além dos procedimentos de rotina, é preciso:

• Orientar a peça cirúrgica: determinar o que é anterior/posterior, superior/inferior e direito/esquerdo. Por vezes, a orientação do espécime pode ser difícil; nesses casos, o istmo pode ser usado com identificação da porção inferior da glândula, dos lobos como superior e da superfície côncava como posterior.
• Analisar a superfície externa da glândula cuidadosamente, verificando a presença de tecido ou estruturas extratireoidianas, como linfonodos e paratireoide.
• Pintar a superfície externa.
• Em caso de tireoidectomia parcial, incluir a margem ístmica.
• Procurar sempre lesões adicionais ao nódulo principal, seccionando transversal e amplamente o espécime e palpando os fragmentos.
• Se for realizado exame de congelação, lembrar de fazer preparados citológicos.

Figura 1 Processamento macroscópico da neoplasia da tireoide.

IV.2 Tecidos submetidos a exame microscópico

• Tumor: incluir os componentes sólidos e císticos da lesão (incluindo todo o tumor ou pelo menos um fragmento para cada centímetro de tumores grandes); incluir sempre um fragmento da transição do tumor com a porção não tumoral da tireoide (em que a invasão for mais bem observada).
• Cápsula:
• Estruturas extraglandulares e o parênquima tireoidiano normal circunvizinho (1 a 2 fragmentos de cada lobo).
• Quanto maior a amostragem da cápsula do tumor, maior a chance de detectar invasão capsular e vascular. Se possível, incluir toda a cápsula, quando a lesão for encapsulada.
• Em casos de lesões multinodulares, incluir 1 a 2 fragmentos de cada nódulo.
• Em casos de linfadenectomia, incluir todos os linfonodos, separando-os de acordo com a localização de cada grupo identificado.

IV.3 Laudo macroscópico (exemplo)

Produto de loboistmectomia à direita. Recebido, a fresco, para exame de congelação, medindo 5,5 x 4,5 x 4 cm e pesando 15 g, de superfície lobulada de coloração pardo-vinhosa. Aos cortes, observa-se lesão nodular não encapsulada em lobo direito, de consistência aumentada e coloração branca, medindo 3 cm de diâmetro. O parênquima adjacente apresenta-se pardo-vinhoso, sem outras alterações macroscópicas. O istmo mede 2 x 2 x 1,5 cm, revelando superfície pardo-vinhosa e lobulada. Aos cortes, não se observam alterações macroscópicas. Fragmentos representativos são submetidos a exame microscópico. Material submetido a exame macroscópico: (1) lesão nodular em lobo direito 7F/4C; (2) parênquima tireoidiano adjacente 2F/1C; (3) istmo 2F/1C; controle de congelação 1F/1C.

V. Exame microscópico

V.1 Tipo histológico

V.1.1 Carcinomas de tireoide

V.1.1.1 Carcinoma papilífero

Variantes

  • Clássica (usual)
  • Variante folicular
  • Variante de células altas
    • Variante de células colunares
  • Variante esclerosante difusa
  • Variante sólida
  • Variante encapsulada
  • Variante de células claras
  • Variante macrofolicular
  • Variante oncocítica ou oxifílica
  • Variante Warthin-símile
    • Variante de cribriforme/morular
    • Variante com estroma lipomatoso
    • Variante com estroma fasciíte nodular-símile
    • Variante desdiferenciada
    • Microcarcinoma (oculto, latente, incidental ou microtumor papilífero): variante agressiva (especificar) ________________
  • Outras (especificar) ________________

V.1.1.2 Carcinoma folicular

Tipos

  • Minimamente invasivo
  • Francamente invasivo

Variantes

  • Células de Hürthle ou oncocítica
  • Células claras
  • Outras (especificar) ________________

V.1.1.3 Carcinoma pouco diferenciado, incluso o carcinoma insular

V.1.1.4 Carcinoma medular

V.1.1.5 Carcinoma indiferenciado anaplásico

V.1.1.6 Outros (especificar, p. ex., microcarcinoma papilífero em adenoma, carcinoma misto folicular/medular, carcinoma misto papilífero/medular) ________________

V.1.1.7 Carcinoma do tipo que não pode ser determinado (p. ex., carcinoma indiferenciado da tireoide)

V.1.2 Adenomas de tireoide e tumores relacionados

  • Adenoma folicular
  • Tumor trabecular hialinizante

V.1.3 Outros tumores da tireoide

  • Teratoma
  • Linfoma ou plasmocitoma primário
  • Timoma
  • Settle (tumor epitelial fusocelular com diferenciação tímica-símile)
  • Castle (carcinoma mostrando elemento tímico-símile)
  • Angiossarcoma
  • Tumores de músculo liso
  • Tumores da bainha nervosa periférica
  • Paraganglioma
  • Tumor fibroso solitário
  • Tumores de células dendríticas foliculares
  • Histiocitose de células de Langerhans
  • Tumores secundários

V.2 Grau histológico (carcinomas de tireoide): dispensável segundo alguns autores

  • Não aplicável
  • GX – Não pode ser determinado
  • G1 – Bem diferenciado
  • G2 – Moderadamente diferenciado
  • G3 – Pouco diferenciado
  • G4 – Indiferenciado

V.3 Margens (carcinomas da tireoide)

  • Não aplicável
  • Margens não envolvidas pelo tumor
  • Distância entre o carcinoma invasivo e a margem mais próxima (em mm)
  • Margens envolvidas pelo tumor.
    Distância entre o carcinoma invasivo e a margem mais próxima _____ mm

V.4 Cápsula (carcinomas da tireoide)

  • Não pode ser determinada
  • Totalmente encapsulado
  • Parcialmente encapsulado
  • Não encapsulado

V.5 Invasão tumoral da cápsula (carcinomas da tireoide)

  • Não pode ser determinada
  • Não identificada
  • Presente
    • Extensão
      • Mínima
      • Invasão extensa
  • Indeterminada

V.6 Invasão angiolinfática (carcinomas da tireoide)

  • Não pode ser determinada
  • Não identificada
  • Presente
    • Extensão
      • Focal (menos de 4 vasos)
      • Invasão extensa (4 ou mais vasos)
  • Indeterminada

V.7 Invasão perineural (carcinomas da tireoide)

  • Não identificada
  • Presente
  • Indeterminada

V.8 Extensão extratireoidiana (carcinomas da tireoide)

  • Não pode ser determinada
  • Não identificada
  • Presente
    • Extensão
      • Mínima
      • Extensa
  • Indeterminada

V.9 Achados patológicos adicionais

  • Adenoma
  • Nódulo adenomatoide ou doença folicular nodular
  • Hiperplasia difusa (doença de Graves)
  • Tireoidite
  • Hiperplasia de células C
  • Paratireoide
    • Não
    • Sim (número) _____________
  • Outros (especificar) _____________

VI. Diagnóstico final (exemplo)

Produto de loboistmectomia à direita. Carcinoma papilífero, medindo 3 cm de diâmetro, não encapsulado, localizado em lobo direito. Ausência de invasão linfática, vascular e de extensão extratireoidiana. Margens cirúrgicas livres. Tireoide adjacente com tireoidite de Hashimoto. Ausência de paratireoide. Estadiamento patológico pTNM: pT2, pNX, pMX.

VII. Comentários

Estadiamento patológico – pTNM

pT – Tumor primário

  • pTX – O tumor primário não pode ser avaliado
  • pT0 – Sem evidências de tumor primário
  • pT1 – Tumor medindo 2 cm ou menos, limitado à tireoide
    • pT1a – Tumor com 1 cm ou menos na maior dimensão, limitado à tireoide
    • pT1b – Tumor com mais de 1 cm, mas não maior do que 2 cm na maior dimensão, limitado à tireoide
  • pT2 – Tumor com mais de 2 cm, mas não maior do que 4 cm, limitado à tireoide
  • pT3 – Tumor com mais de 4 cm, limitado à tireoide ou qualquer tumor com mínima extensão extratireoidiana (p. ex., extensão para o músculo esternotireóideo ou partes moles peritireoidianas)
  • pT4a – Doença avançada moderadamente. Tumor com qualquer medida, estendendo-se além dos limites da glândula tireoide, invadindo tecidos moles subcutâneos, laringe, traqueia, esôfago ou nervo laríngeo recorrente
  • pT4b – Doença muito avançada. Tumor invade a fáscia pré-vertebral ou engloba a artéria carótida ou vasos mediastinais

Nota 1: Todo carcinoma anaplásico é considerado pT4.

• pT4a – Carcinoma anaplásico intratireoidiano.
• pT4b – Carcinoma anaplásico com extensão macroscópica extratireoidiana.

Nota 2: Não existe categoria de carcinoma in situ nos carcinomas da tireoide. Nos casos de tumores múltiplos, designa-se “m”, devendo-se utilizar o diâmetro do maior para estadiamento e referir os demais diâmetros tumorais.

pN – Linfonodos regionais

  • pNX – Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
  • pN0 – Ausência de metástases em linfonodos regionais
  • pN1 – Metástases para linfonodos regionais (linfonodos do compartimento central, cervicais laterais e mediastinais superiores)
  • pN1a – Metástases para nível VI (linfonodos pré-traqueais, paratraqueais e pré-laríngeos/Delphian)
  • pN1b – Metástases unilateral, bilateral ou contralateral cervical (níveis I, II, III, IV e V) ou retrofaríngea ou linfonodo mediastinal superior (nível VII)

pM – Metástases a distância

  • pM0 – Ausência de metástases a distância
  • pM1 – Metástases a distância

VII.1 Grupos prognósticos

O estadiamento dos tumores da tireoide depende primariamente do tipo histológico. Existe estadiamento específico do TNM para os carcinomas papilíferos e foliculares, em que a idade é fundamental, e estadiamentos específicos para os carcinomas medulares e indiferenciados, que não levam em conta a idade (Edge et al., 2009).

VII.1.1 Carcinomas papilífero e folicular

Tabela 1 Estadiamento clínico dos carcinomas papilífero e folicular.

Abaixo de 45 anos 45 anos ou mais
Grupo T N M T N M
IA Qualquer T Qualquer N M0 T1 N0 M0
IA1 Qualquer T Qualquer N M1 T2 N0 M0
IA2 T3 N0 M0
T1 N1a M0
T2 N1a M0
T3 N1a M0
IB Qualquer T Qualquer N M0
IB1 T4b Qualquer N M0
IB2 Qualquer T Qualquer N M1

 

VII.1.2 Carcinoma medular

Tabela 2 Estadiamento clínico do carcinoma medular.

Grupo T N M
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
T3 N0 M0
III T1 N1a M0
T2 N1a M0
T3 N1a M0
IVA T4a N0 M0
T4a N1a M0
T1 N1b M0
T2 N1b M0
T3 N1b M0
T4a N1b M0
IVB T4b Qualquer N M0
IVC Qualquer T Qualquer N M1

 

VII.1.3 Carcinoma (anaplásico) indiferenciado (todos os casos são estádio IV)

Tabela 3 Estadiamento clínico do carcinoma indiferenciado.

Grupo T N M
IVA T4a Qualquer N M0
IVB T4b Qualquer N M0
IVC Qualquer T Qualquer N M1

 

VIII. Considerações gerais

VIII.1 Exame macroscópico

• Exame de congelação intraoperatório. Deve ser indicado para confirmar o diagnóstico de carcinoma papilífero, medular, anaplásico ou para identificar metástase linfonodal. Não deve ser indicado para diagnóstico diferencial entre carcinoma folicular e adenoma folicular. É imprescindível a realização de imprint para auxiliar no diagnóstico final, pois muitos detalhes nucleares são perdidos ou não identificáveis no tecido congelado (McNichol e Johnson, 2012).
• Processamento macroscópico. O número de blocos pode variar de acordo com o tipo de tumor. Em casos de carcinoma papilífero, há poucas publicações quanto à amostragem, mas alguns autores recomendam inclusão total da glândula, principalmente levando-se em consideração o caráter multifocal da doença e o pior prognóstico das lesões multifocais, muitas vezes não identificadas a olho nu (Rosai et al., 1992). Já as lesões foliculares, não francamente invasoras, ou encapsuladas, devem ser amplamente amostradas, principalmente a interface entre o tumor, a cápsula e a glândula normal, para detectar invasão capsular ou vascular. Em termos práticos, devem-se incluir as lesões pequenas (menores ou iguais a 3 cm de diâmetro) na íntegra e amostrar no mínimo 10 blocos da cápsula em lesões maiores (Franssila et al., 1985; Lang et al., 1986; McNichol e Johnson, 2006).

VIII.2 Exame microscópico

Em carcinomas papilíferos clássicos ou usuais, o achado de áreas com células altas deve ser relatado e inclusive estimado em porcentagem, pois, em metástases linfonodais, a histologia de células altas pode predominar. Alguns estudos, inclusive, têm indicado que tumores com 10% ou mais de áreas morfologicamente agressivas (componente de células altas) deveriam ser categorizados como carcinomas pouco diferenciados (Dettmer et al., 2011; Livolsi e Baloch, 2012).

Em tumores bem diferenciados da tireoide, a presença de focos de padrão sólido ou trabecular e de inúmeras figuras de mitose e/ou necrose confluente deve ser mencionada no laudo, pois indica maior potencial de comportamento biológico agressivo (Livolsi e Baloch, 2012).

Na presença de componente indiferenciado ou anaplásico mínimo, em meio a um carcinoma bem diferenciado folicular ou papilífero, o carcinoma deve ser classificado como indiferenciado/anaplásico (Mc Nicol e Johnson, 2006).

Embora usualmente indolentes, microcarcinomas papilíferos podem, de modo excepcional, se comportar agressivamente com metástases linfonodais e a distância. A presença de multifocalidade, invasão linfovascular, extensão extratireoidiana e morfologia agressiva (p. ex., presença de células altas) pode justificar condutas como tireoidectomia total e radioiodoterapia (Ghossein, 2009; Lo et al., 2006).

A presença de invasão linfática em carcinomas papilíferos da tireoide, manifestada pela verificação de corpos psamomatosos, através da glândula, em espaços linfáticos, parece estar associada com metástases linfonodais mais frequentes em comparação a carcinomas que não demonstram tal achado (Livolsi e Baloch, 2012).

Excluindo-se o carcinoma papilífero, há consenso de que o diagnóstico de carcinoma folicular requer a presença de invasão capsular ou vascular da cápsula tumoral ou além desta. De acordo com Chan (2007), uma neoplasia não pode ser diagnosticada como carcinoma se a penetração completa da cápsula não pode ser demonstrada, mesmo nos cortes aprofundados. A única exceção é o aparecimento de nódulo tumoral satélite, morfologicamente similar ao tecido no interior do nódulo, mas localizado do lado de fora da cápsula tumoral. A presença de quatro ou mais focos de invasão venosa deve ser mencionada e indica maior risco de doença metastática, principalmente via disseminação hematogênica (Chan, 2007; Ghossein, 2009; Livolsi e Baloch, 2012; Mete et al., 2010).

Embora faça parte da lista das informações a serem incluídas no relatório anatomopatológico, a invasão perineural é um evento raro nos carcinomas da tireoide (Livolsi e Baloch, 2012).

O conceito de extensão extratireoidiana tem sido motivo de controvérsias; entretanto, em termos práticos, considera-se extensão extratireoidiana mínima o achado de neoplasia em meio ao tecido adiposo peritireoidiano e/ou ao limite tumoral além dos últimos folículos tireoidianos normais. Embora esse achado caracterize o carcinoma como estádio III, esses casos não são necessariamente associados com comportamento agressivo. Por outro lado, a extensão à musculatura esquelética e aos órgãos vizinhos já é considerada extensão extratireoidiana inequívoca (Livolsi e Baloch, 2012).

VIII.3 Estudo imuno-histoquímico

A tireoglobulina é um marcador muito específico de lesões tireoidianas, sendo expressa em mais de 95% dos carcinomas foliculares e papilíferos da tireoide; entretanto, os carcinomas anaplásicos em geral são negativos. O marcador TTF-1, apesar de não ser específico de tireoide, apresenta positividade em 96% dos carcinomas papilíferos, 100% dos carcinomas foliculares, 20% dos de células de Hürthle, 90% dos medulares, sendo a maioria das vezes negativo no carcinoma anaplásico. O PAX8 é um fator de transcrição expresso pelo epitélio folicular e pela neoplasia de tireoide, sendo de especial utilidade no diagnóstico dos carcinomas anaplásicos da tireoide (Bishop et al., 2011; DeLellis et al., 2004; Hunt, 2009).

O estudo imuno-histoquímico é útil no diagnóstico de carcinoma medular da tireoide, que apresenta expressão imuno-histoquímica de calcitonina (em cerca de 90% dos casos) e de marcadores neuroendócrinos (cromogranina A e sinaptofisina). Apesar de a literatura apresentar resultados controversos, os marcadores citoceratina 19, galectina-3 e HBME-1 podem ser utilizados na tentativa de discriminar lesões foliculares benignas de malignas: esses marcadores tendem a ser positivos nas lesões malignas (carcinomas papilífero e folicular), embora resultados discrepantes não sejam incomuns (Paunovic et al., 2012). Entre as neoplasias benignas da tireoide, o tumor trabecular hialinizante destaca-se pela necessidade de exame imuno-histoquímico, demonstrando expressão característica de MIB1 (Ki-67) em padrão de membrana (Hirokawa e Carney, 2000).

VIII.4 Patologia molecular

Os carcinomas papilíferos da tireoide frequentemente apresentam alterações genéticas que levam à ativação da via de sinalização MAPK. Mutações pontuais dos genes BRAF (V600E) e RAS e rearranjo RET/PTC podem ser detectadas por métodos moleculares em mais de 70% dos casos de carcinoma papilífero. Mutações do BRAF ocorrem em cerca de 50% dos casos e estão associadas a um curso clínico mais agressivo (Xing et al., 2005).

Os carcinomas foliculares podem exibir mutações do gene RAS e rearranjos do PAX8-PPARγ (também detectadas em adenomas foliculares e variantes foliculares do carcinoma papilífero). As mutações pontuais do RET são cruciais no desenvolvimento dos carcinomas medulares. Muitas dessas mutações, especialmente as que levam à ativação da via MAPK, estão sendo exploradas como potenciais alvos terapêuticos.

Bibliografia

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