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Sistema Digestivo Tumores Estromais (Gist) – 5ª edição 2019

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Emílio Augusto Campos Pereira de Assis

Colaborador: Júlia Perches Ferreira

Códigos de topografia

C15.0 e 15.9 Esôfago
C10.0 e 16.9 Estômago
C17.0, 17.2, 17.4 e 17.9 Intestino delgado
C18.0 e 18.9 Cólon
C19.9 Junção reto-segmoide
C20.9 Reto
C48.1 Peritônio: mesentério e omento
M-8936/0 GIST Benigno
M-8936/1 GIST Potencial maligno incerto
M-8936/3 GIST Maligno

I. Identificação e resumo clínico

II. Dados clínicos relevantes

  • Tratamento pré-cirúrgico
    • Nenhum
    • Biópsia ou cirurgia prévias (detalhar) _____________
    • Tratamento sistêmico (detalhar) _______________
    • Desconhecido
  • Portador de alguma enfermidade relacionada? (p. ex., neurofibromatose)
    • Sim (especificar) ____________
    • Não
    • Informação desconhecida

III. Procedimento cirúrgico

  • Biópsia por agulha
  • Biópsia endoscópica
  • Biópsia excisional
  • Ressecção (especificar tipo) _________
  • Ressecção de metástase
  • Outro (especificar) ___________
  • Não especificado

IV. Exame macroscópico

IV.1 Biópsia

  • Tamanho do espécime ___ x ___ x ___ cm
  • Localização
  • Tamanho do tumor
    • Maior dimensão ____ cm
    • Dimensões adicionais ____ cm
    • Não pode ser determinado

IV.2 Ressecção

  • Localização do tumor
  • Tamanho do tumor
    • Maior dimensão ____ cm
    • Dimensões adicionais  ____ cm
    • Não pode ser determinado
  • Focalidade do tumor
    • Unifocal
    • Multifocal (especificar número e tamanho dos tumores) __________

IV.3 Processamento macroscópico (ressecção)

• Representação histológica completa em tumores ≤ 5 cm (maior dimensão) ou pelo menos um corte por centímetro de tumor se > 5 cm.
• Identificar separadamente todas as margens cirúrgicas; registrar a distância do tumor da margem mais próxima.
• Representar a transição tumor-tecido não neoplásico adjacente.
• Linfonodos: representação completa com identificação topográfica.
• Representar os demais tecidos que acompanham a peça cirúrgica.

V. Exame microscópico

V.1 Subtipo celular

  • Células fusiformes (fusocelular)
  • Células epitelioides
  • Misto
  • Outro (especificar) ___________

V.2 Índice mitótico ______ mitoses/50CGA ou 5mm2

Atividade mitótica deve ser avaliada contando no mínimo 10 CGA na área com maior atividade mitótica. (por ex. se estiver utilizando um microscópio com um campo de 0,55mm conte 17 CGA (cerca de 5mm2)

V.3 Necrose

  • Não identificada
  • Presente (registrar extensão em %) __________
  • Não pode ser determinada

V.4 Grau histológico

  • GX – Grau não pode ser determinado
  • G1 – Baixo grau; índice mitótico ≤ 5/5mm2
  • G2 – Alto grau; índice mitótico > 5/5mm2

V.5 Risco

  • Nenhum
  • Muito baixo
  • Baixo
  • Intermediário
  • Alto
  • Maligno/metastático
  • Não pode ser determinado

V.6 Margens cirúrgicas

  • Livres de neoplasia
    Distância entre o tumor e margem mais próxima _____ mm ou cm
  • Comprometidas pela neoplasia (especificar) ____________
  • Não podem ser avaliadas

V.7 Linfonodos (se aplicável)

  • Livres de neoplasia
  • Comprometidos pela neoplasia: registrar número de linfonodos comprometidos e o número total de linfonodos identificados, bem como a sua topografia ____/____

V.8 Estadiamento patológico pTNM

pT – Tumor primário

  • pTX – O tumor primário não pode ser avaliado
  • pT0 – Sem evidências de tumor primário
  • pT1 – Tumor ≤ 2 cm
  • pT2 – Tumor > 2 cm e ≤ 5 cm
  • pT3 – Tumor > 5 cm e ≤ 10 cm
  • pT4 – Tumor medindo > 10 cm

pN – Linfonodos regionais

  • Não aplicáveis
  • pN0 – Ausência de metástases em linfonodos regionais
  • pN1 – Metástase em linfonodos regionais

pM – Metástases a distância

  • Não aplicáveis
  • pM0 – Ausência de metástases a distância
  • pM1 – Metástases a distância
    Especificar topografia(s) ____________

V.9 Achados patológicos adicionais (especificar) __________

V.10 Resultados de estudos auxiliares

  • Estudo imuno-histoquímico
  • KIT (CD117)
    • Positivo
    • Negativo
  • DOG1 (ANO1)
    • Positivo
    • Negativo
  • Outros marcadores e resultados
  • Não realizados
  • Estudo molecular (pesquisa de mutações dos genes KIT e/ou PDGFRA)
  • Resultado
  • Não realizado

VI. Diagnóstico final (exemplo)

Produto de gastrectomia parcial: tumor estromal gastrointestinal (Gist) com as seguintes características:

• Localização: estômago, grande curvatura.
• Tamanho: 7,6 x 6,5 x 5 cm; unifocal.
• Subtipo celular: fusocelular.
• Índice mitótico: 12/5mm2.
• Necrose presente em 10% da extensão tumoral.
• Grau histológico: alto grau; avaliação de risco: alto risco.
• Margens cirúrgicas livres de neoplasia, a mais próxima distando 2 cm do tumor.
• Linfonodos regionais livres de neoplasia: 0/10 (isolados da pequena e grande curvaturas).
• Estadiamento patológico pTNM: pT3, pN0.

VII. Considerações gerais

VII.1 Localização anatômica e invasão da mucosa

A localização anatômica é muito importante e afeta significativamente o prognóstico. O Gist de localização gástrica tem prognóstico mais favorável que os de localização intestinal. Os Gist extra gastrointestinais, ou seja, os que se originam em omento, mesentério, pelve e retroperitônio, apresentam pior prognóstico. A invasão da mucosa é um fator prognóstico adverso em numerosos estudos.

VII.2 Graduação histológica e avaliação de risco de comportamento biológico agressivo

O sistema de graduação histológica está baseado integralmente no índice mitótico:

  • Baixo grau: ≤ 5/50CGA ou 5mm2
  • Alto grau: > 5/50CGA ou 5mm2.

O GIST pode recorrer mesmo após muitos anos da ressecção inicial. Sendo assim, praticamente todo GIST deve ser considerado como potencialmente maligno. Desde 2002, quando foi realizada a conferência de consenso patrocinada pelo Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos, são adotados critérios para estratificação de risco, baseados principalmente na localização anatômica, tamanho do tumor e índice mitótico (Tabela 1 e 2). Como se pode notar, a localização anatômica influi como importante fator prognóstico: considerando-se tumores de tamanho e atividade mitótica semelhantes, os Gist de localização gástrica costumam apresentar melhor prognóstico, se comparados com os de localização intestinal. Para aqueles com localização anatômica não listada na tabela, como esôfago, mesentério e peritônio, recomenda-se considerar os critérios aplicados a jejuno/íleo. Para se avaliar o índice mitótico em Gist, a área total analisada deverá ser de 5 mm². Utilizando-se microscópios antigos, 50 CGA equivalem a 5 mm². Em microscópios mais modernos, com lentes amplas de 40x, exigem-se 20 CGA para alcançar a área de 5 mm² (vide tabela de equivalência no capítulo de TNE).

Tabela 1 Recomendações para a avaliação de risco em Gist.

Parâmetros tumorais Risco de progressão da doença (%)
Contagem de mitoses Tamanho(cm) Gástrico Duodenal Jejuno/íleo Reto
≤ 5/50 CGA ou 5mm2 ≤ 2 Nenhum (0) Nenhum (0) Nenhum (0) Nenhum (0)
> 2 a ≤ 5 Muito baixo (1,9%) Baixo (8,3%) Baixo (4,3%) Baixo (8,5%)
> 5 a ≤ 10 Baixo (3,6%) Dados insuficientes Moderado (24%) Dados insuficientes
> 10 Moderado (10%) Alto (34%) Alto (52%) Alto (57%)
> 5/50 CGA ≤ 2 Nenhum Dados insuficientes Alto Alto (54%)
> 2 a ≤ 5 Moderado (16%) Alto (50%) Alto (73%) Alto (52%)
> 5 a ≤ 10 Alto (55%) Dados insuficientes Alto (85%) Dados insuficientes
> 10 Alto (86%) Alto (86%) Alto (90%) Alto (71%)

Tabela 2 Relação da taxa mitótica e tamanho do tumor ao prognóstico de tumor estromal gastrointestinal (GIST), baseada em dados de grandes estudos de acompanhamento a longo prazo fornecidos pelo Instituto de Patologia das Forças Armadas dos Estados Unidos (AFIP).

Categoria Taxa mitótica (mitoses/5mm2) Tamanho do tumor (cm) % de doença progressivaa
Estômago Intestino delgadob

1

≤ 5

≤ 2

0

0

2 > 2 a ≤ 5 1.9

4.3

3a

> 5 a ≤ 10 3.6 24

3b

> 10 12

52

4

> 5

≤ 2

0 50

5

> 2 a ≤ 5

16

73

6a > 5 a ≤ 10 55

85

6b > 10 86

90

VII.3 Metástases

Os Gist metastatizam principalmente para fígado e peritônio, podendo se apresentar com doença intra-abdominal disseminada. É extremamente rara a ocorrência de metástases de Gist em linfonodos. Assim, a linfadenectomia não é rotineiramente realizada em ressecções cirúrgicas de Gist. Outros sítios incomuns de metástases são os pulmões e ossos.

VII.4 Imuno-histoquímica

Em razão do advento da terapêutica específica com inibidores de tirosino-quinase, incluindo principalmente o mesilato de imatinibe, torna-se imperativo distinguir o Gist de outras neoplasias mesenquimais do trato gastrointestinal, como leiomioma, leiomiossarcoma, schwannoma e fibromatose/tumor desmoide. Cerca de 95% dos Gist são positivos para KIT (CD117). Os casos negativos para KIT geralmente correspondem a Gist gástricos ou extragastrointestinais que apresentam mutação do PDGFRA. Em casos de Gist KIT-negativos à imuno-histoquímica, recomenda-se a pesquisa de expressão de DOG1. Essa proteína, cuja expressão independe do status mutacional do Gist, é expressa em mais de 75% dos casos de Gist KIT-negativos. Cerca de 70% dos casos são positivos para CD34, 30 a 40% para actina de músculo liso, 5% para proteína S-100 (geralmente focal), 5% para desmina (geralmente focal) e 1 a 2% para citoceratina (geralmente focal).

VII.5 Análise molecular

A análise molecular (pesquisa de mutações) pode ser facilmente realizada em material fixado em formalina e incluído em parafina. Os Gist apresentam, na maioria dos casos, mutações ativadoras envolvendo os genes KIT (85%) ou PDGFRA (10%). Cerca de 5 a 10% dos casos são considerados selvagens, ou seja, não mostram mutações em KIT e PDGFRA. Mutações em KIT envolvem os éxons 11 (67%), 9 (18%), 13 (1 a 2%) e 17 (1 a 2%); mutações no PDGFRA podem ser encontradas nos éxons 18 (4%), 12 (< 1%) e 14 (< 1%). Os critérios para indicação de análise molecular em Gist são:

• Confirmação diagnóstica nos casos negativos para os marcadores imuno-histoquímicos (KIT/CD117 e DOG1).

• Predição de resposta terapêutica aos inibidores de tirosino-quinase, uma vez que a sensibilidade à terapia-alvo está relacionada à mutação detectada.
• Triagem de pacientes para ensaios clínicos.

VII.6 Legislação

Em setembro de 2002, o Diário Oficial da União n. 182 publicou a Portaria n. 1.655, do Ministério da Saúde, que torna obrigatório o exame imuno-histoquímico para o tratamento-alvo de Gist, sendo necessário resultado positivo para KIT (CD117).

Bibliografia

Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer; 2017.

Chanjuan Shi, MD, PhD*; Volkan Adsay, MD; Emily K. Bergsland, MD; Jordan Berlin, MD; Philip A. Branton, MD; Patrick L. Fitzgibbons, MD; Wendy L. Frankel, MD; Sanjay Kakar, MD;Veronica Klepeis, MD, PhD;David S. Klimstra, MD; Joseph T. Lewis, MD; Laura H. Tang, MD; Eugene Woltering, MD; Mary K. Washington MD, Ph; members of the Cancer Committee, College of American Pathologists. Protocol for the examination of specimens from patients with neuroendocrine tumors (carcinoid tumors) of the stomach, pancreas, duodenum colon and rectum https://www.cap.org/protocols-and-guidelines/cancer-reporting-tools/cancer-protocol-templates#usage

WHO Classification of Tumours Editorial Board (eds.). WHO classification of tumors of the digestive system. Lyon: IARC, 2019.

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