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Sistema digestivo Intestino delgado Neoplasias – (5ª edição – 2019)

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José Carlos Corrêa

Códigos de topografia

C17.0 Duodeno
C17.1 Jejuno
C17.2 Íleo
C17.8 Superposição de lesões no intestino delgado
C17.9 Intestino delgado não especificado

I. Identificação e resumo clínico

II. Procedimento cirúrgico

III. Órgãos incluídos no espécime cirúrgico

  • Duodeno
  • Intestino delgado (exclui duodeno)
    • Jejuno
    • Íleo
  • Outro (especificar) __________

IV. Exame macroscópico

IV.1 Tamanho do espécime ___ x ___ x ___ cm

IV.2 Lesão

  • Não identificável macroscopicamente
  • Única
  • Múltipla
  • Medidas ___ x ___ x ___ cm
  • Distância da margem de ressecção mais próxima (se possível, especificar a margem) ___________

IV.3 Aspecto da lesão (assinalar todos que se aplicam)

  • Anular
  • Infiltrativa
  • Ulcerada
  • Polipoide/vegetante
  • Outro (especificar) ___________

IV.4 Superfície serosa

  • Sem alterações
  • Com sinais de aderências (especificar, se na área do tumor)
  • Perfurada (especificar, se na área do tumor)
  • Outros (especificar) ___________

IV.5 Mucosa não neoplásica

  • Preservada
  • Alterada (especificar) ___________

IV.6 Linfonodos

  • Não identificados
  • Presentes (especificar quantidade, tamanho e localização)

IV.7 Processamento macroscópico

Além dos procedimentos de rotina, recomenda-se:

  • Localizar a lesão ao exame macroscópico e abrir longitudinalmente pela borda antimesentérica, procurando não transfixar a lesão; pintar as margens com o corante.
  • Fazer cortes que incluam o tumor em toda a sua profundidade; incluir fragmentos representativos das margens radial, proximal e distal.
    • Assegurar-se de incluir fragmentos da transição entre a lesão e a mucosa não neoplásica.
    • Representar fragmentos da mucosa não neoplásica.

V. Exame microscópico

V.1 Tipo histológico (OMS, 2010)

  • 8140 Adenocarcinoma, SOE
  • 8480 Adenocarcinoma mucinoso (mais de 50% mucinoso)
  • 8481 Adenocarcinoma mucoprodutor
  • 8210 Adenocarcinoma em pólipo adenomatoso
  • 8261 Adenocarcinoma em adenoma viloso
  • 8263 Adenocarcinoma em adenoma túbulo-viloso
  • 8490 Adenocarcinoma em anel de sinete (mais de 50% de células em anel de sinete)
  • 8010 Carcinoma, SOE
  • 8560 Carcinoma adenoescamoso
  • 8070 Carcinoma de células escamosas
  • 8244 Carcinoma misto adenoneuroendócrino
  • 8020 Carcinoma indiferenciado
  • 8148 Displasia (neoplasia intraepitelial) de alto grau
  • 8510 Carcinoma medular

V.2 Grau histológico

  • Não determinado
  • Grau 1 – bem diferenciado
  • Grau 2 – moderadamente diferenciado
  • Grau 3 – pouco diferenciado
  • Grau 4 – indiferenciado
    Ou
  • Baixo grau histológico (menos de 50% de formação glandular)
  • Alto grau histológico (mais de 50% de formação glandular)

V.3 Profundidade de invasão

  • Ausência de tumor primário residual
  • Displasia de alto grau/carcinoma in situ
  • O tumor invade a lâmina própria
  • O tumor invade a submucosa
  • O tumor invade a camada muscular própria
  • O tumor invade o tecido conjuntivo subseroso ou se estende ao tecido perimuscular desprovido de peritônio (mesentério ou retroperitônio)
  • O tumor penetra a serosa (peritônio visceral)
  • O tumor invade diretamente estruturas adjacentes (especificar) __________

V.4 Invasão vascular

  • Não detectada
  • Detectada
    • Sanguínea
    • Linfática

V.5 Invasão perineural

  • Não detectada
  • Detectada

V.6 Margens cirúrgicas (proximal e distal)

  • Livres de carcinoma invasivo, carcinoma in situ ou displasia de baixo grau, distando a margem mais próxima _____ cm do carcinoma invasivo
  • Comprometida(s)
    • Carcinoma invasivo
    • Carcinoma in situ/displasia de alto grau
    • Displasia de baixo grau; especificar a margem

V.7 Margem cirúrgica radial

  • Livre de carcinoma invasivo
  • Comprometida* pelo carcinoma invasivo (especificar a distância) ____________

*tumor presente em 0 – 1,0mm da margem, considera-se margem comprometida

V.8 Linfonodos

  • Livres de comprometimento neoplásico (especificar o número de linfonodos examinados) ____________
  • Comprometidos pela neoplasia
    • Número de linfonodos comprometidos ____________
    • Localização dos linfonodos comprometidos ____________
    • Presença de extensão neoplásica extralinfonodal(extra-capsular)_________

V.9 Achados adicionais

  • Não identificado
  • Adenoma na borda de neoplasia maligna (especificar tipo e percentual da lesão) ____________
  • Adenoma(s) independente(s) da lesão principal (especificar número, grau da displasia e tamanho) ____________
  • Outros pólipos (especificar tipo e tamanho) ____________
  • Doença de Crohn (especificar se há displasia e a extensão da displasia) ____________
  • Doença celíaca
  • Outros achados (especificar) ____________

VI. Classificação TNM dos carcinomas de intestino delgado

T – Tumor primário

  • pTx – Não disponível
  • pT0 – Sem evidência de tumor primário
  • pTis – Carcinoma in situ/Displasia de alto grau
  • pT1 – O tumor invade a lâmina própria, a camada muscular da mucosa ou submucosa
  • pT1a – O tumor invade a lâmina própria ou a camada muscular da mucosa
  • pT1b – O tumor invade a submucosa
  • pT2 – O tumor invade a camada muscular própria
  • pT3 – O tumor invade através da camada muscular própria até a subserosa ou para tecido perimuscular desprovido de peritônio (mesentério ou retroperitônio)
  • pT4 – O tumor invade a serosa (peritônio visceral) ou estruturas adjacentes (incluindo alças do intestino delgado, mesentério ou retroperitônio e parede abdominal através da serosa; somente para duodeno, se houver invasão de pâncreas ou ducto biliar)

N – Linfonodos regionais

  • pNx – Não disponíveis
  • pN0 – Metástase linfonodal não observada
  • pN1 – Metástases em 1 ou 2 linfonodos regionais
  • pN2 – Metástases em 3 ou mais linfonodos regionais

M – Metástase a distância

  • M0 – Não identificada
  • M1 – Presente

VII. Diagnóstico final (exemplo)

Produto de ressecção de segmento ileal: adenocarcinoma bem diferenciado (grau I), com invasão da túnica muscular própria. Invasão vascular: não detectada. Linfonodos ressecados em número de 10, livres de comprometimento neoplásico. Margens cirúrgicas livres, sendo a mais próxima de 2,0 cm da borda de ressecção. Estadiamento patológico: pT2; pN0; pMX.

Produto de ressecção ileocecal: adenocarcinoma mucinoso, com invasão de todas as túnicas, inclusive serosa. Invasão vascular: presente. Linfonodos: metástases em 5 de 12 linfonodos isolados. Margem cirúrgica radial comprometida, com extensão da neoplasia cerca de 2,5 cm distante da serosa. Estadiamento patológico: pT4; pN2; pMX.

Produto de ressecção de íleo terminal: adenocarcinoma sem outra especificação do íleo terminal, moderadamente diferenciado (baixo grau), com padrão anular de crescimento, medindo 3,2 cm de diâmetro máximo, com invasão até a subserosa e o tecido adiposo mesentérico (em área de 1,2 cm). Ausência de invasão da superfície serosa. Invasão vascular sanguínea ou linfática não detectada. Margens cirúrgicas proximal e distal livres de neoplasia ou de lesão displásica/in situ (menor distância da margem distal da neoplasia invasiva de 1,5 cm). Margem cirúrgica radial livre de neoplasia. Presença de alterações do tipo doença inflamatória crônica intestinal, compatível com doença de Crohn, com múltiplos focos de displasia de alto e de baixo graus. Ausência de metástases em 23 linfonodos mesentéricos examinados. Estadiamento patológico: pT3; pN0; pMX.

VIII. Comentários

Procedimentos especiais podem incluir estudos de imuno-histoquímica, colorações histoquímicas, microscopia eletrônica, citometria de fluxo e os estudos citogenéticos. Quando realizados, devem ser especificados o método utilizado e o laboratório responsável.

Dados recentes sugerem que a frequência de instabilidade de microssatélites (MSI) em carcinomas do intestino delgado é aproximadamente igual ao do câncer de cólon e pode estar associada com melhor sobrevida. No entanto, este fato ainda não é considerado suficiente para indicação rotineira da pesquisa de MSI, embora alguns autores a recomendem.

Diferente dos adenocarcinomas de cólon, nos quais os tumores que invadem até a lâmina própria são estadiados como tumores não invasivos (pTis), no intestino delgado, por causa da importante vascularização linfática da mucosa, esses tumores são estadiados como pT1a.

X. Bibliografia

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Howe JR, Karnell LH, Menck HR, Scott-Conner C. Adenocarcinoma of the small bowel: review of the National Cancer Data Base, 1985-1995. Cancer 1999; 86:2693-706.

Iacobuzio-Donahue CA, Montgomery E. Gastrointestinal and liver pathology. 2. ed. Philadelphia: Elsevier, 2012.

Planck M, Ericson K, Piotrowska Z, Halvarsson B, Rambech E, Nilbert M. Microsatellite instability and expression of MLH1 and MSH2 in carcinomas of the small intestine. Cancer 2003; 97:1551-7.

Schottenfeld D, Beebe-Dimmer JL, Vigneau FD. The epidemiology and pathogenesis of neoplasia in the small intestine. Ann Epidemiol 2009; 19(1):58-69.

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