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As normas éticas em laudos histopatológicos – (5ª edição – 2019)

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Rosemary Nascimento

Procedimento (exame) anatomopatológico

Procedimento médico a partir dos estudos macroscópicos e microscópicos de amostras de células, tecidos e órgãos retirados de pacientes. Essa análise complexa e humana dependente gera os pareceres anatomopatológicos, isto é,laudos médicos com os  diagnósticos nosológicos  que orientam tratamentos, informam a classificação e o estadiamento de neoplasias, estabelecem prognósticos, fornecem dados  morfológicos , no âmbito da Medicina Moderna, que são indispensáveis para pesquisa científica aplicada na prevenção, controle e erradicação de  doenças visando a  restauração, manutenção  e promoção  da saúde humana.

I.Adequação do cabeçalho da papelaria

I.1 Utilização de cores

Objetivo: preservar a legibilidade e a correta percepção dos dados médicos com relação ao contraste de fundo sobre o qual estão aplicados.

Opções cromáticas:

• A versão monocromática deve optar pelo preto ou branco ou outra cor padrão predominante.
• A opção por variações cromáticas na inserção dos dados deve manter a correta identificação destes, sem prejuízos de leitura ou visibilidade.

Normas:

• Sobre cores claras e/ou neutras, optar pela versão positiva dos dados.
• Sobre cores escuras e/ou vívidas, optar pela versão negativa dos dados.
• Sobre fundos ruidosos e imagens, usar a versão com módulo de proteção.
• Sobre fundos em tons de cinza e preto, até 30% de benday, deve-se optar pela versão preferencial; a partir de 40%, pela versão em negativo do logotipo.

I.2 Logomarca e/ou informações de identificação do laboratório

I.3 Identificação do diretor técnico médico

• Nome e CRM em local de destaque, para facilitar sua leitura.
• Ao lado ou abaixo da logomarca e das informações de identificação do laboratório.
• Inserida em retângulo de fundo branco, emoldurado por filete interno, em letras de cor preta ou que permita contraste adequado à leitura.

I.4 Identificação do médico patologista responsável pelo laudo

• Obrigatórios o nome e o CRM, em campos específicos.
• Preferencialmente no final do laudo, em letras de cor preta ou outra cor padrão, que permita contraste adequado à leitura.

II. Proibições

• Assinar laudo que não tenha efetivamente praticado a ato médico que o originou.

• Anunciar especialidades para as quais não possui título certificado.

• Não Incluir no material de divulgação do Laboratório o nome do RT e o CRM.

• Informar posse de equipamentos, conhecimentos, técnicas ou procedimentos terapêuticos que induzam à percepção de diferenciação.

•  Fazer afirmações e citações ou exibir tabelas e ilustrações relacionadas a informações científicas que não tenham sido extraídas ou baseadas em estudos clínicos, veiculados em publicações científicas.

• Utilizar gráficos, quadros, tabelas e ilustrações para transmitir informações que não estejam assim representadas nos estudos científicos e não expressem com rigor sua veracidade

• Adotar gráficos, tabelas e ilustrações que não sejam verdadeiros, exatos, completos, não tendenciosos e apresentá-los de forma a possibilitar erro ou confusão ou induzir ao autodiagnostico ou à autoprescrição.

III. Dados do cabeçalho de introdução

III.1 Identificação do laboratório

• Nome do laboratório com endereço postal completo, telefones e endereço eletrônico.

• Nome do diretor técnico médico.

• Data de entrada e data de liberação do resultado.

III.2 Dados de identificação do paciente

• Nome completo do paciente, sem abreviaturas.

• Número de cadastro do exame – em destaque.

• Sexo biológico, idade/data de nascimento, nome da mãe, CPF, sempre que possível.

• Termo de esclarecimento, informação e consentimento para transporte de material biológico na requisição, para ser assinado pelo paciente ou seu representante, quando necessário.

• Nome do médico-assistente requisitante do procedimento diagnóstico.

III.3 História clínica

• Referência opcional a sumário clínico laboratorial.

• Observações sobre a limitação do diagnóstico histopatológico, na ausência de informações clínicas relevantes.

IV. Dados do corpo ou estrutura do laudo

IV.1 – Segurança do paciente – Informações sobre as condições pré- analíticas da amostra biológica.

• Data e hora da coleta (quando disponível), data e hora da entrada da amostra.

• Quantidade de frascos, quantidade e sendo possível a qualidade do fixador

• Dados da rotulagem dos frascos

• Data e hora do processamento macroscópico, principalmente em casos que serão analisados a métodos histoquímicos e moleculares

 IV.2 Exame macroscópico dos espécimes examinados

• Medidas em duas ou três dimensões.

• Peso, quando relevante.

•  Lateralidade em órgãos pares

• Setorização, quando possível

• Descrição da lesão e suas dimensões macroscópicas,quando visíveis.

• Distâncias da lesão e as margens cirúrgicas, quando necessárias.

• Presença ou ausência de marcações cirúrgicas e suas respectivas legendas, emitidas pelo médico requisitante.

As seguintes referências são obrigatórias no laudo e nas fichas de controle interno.

• Número de fragmentos encaminhados para microscopia.

• Número e/ou legenda que permita relacionar cada bloco com a respectiva secção histológica e a uma topografia ou área específica.

• Referência de cor de tinta para identificar cada margem examinada.

• Número de lâminas obtidas dos blocos.

• Método técnico de processamento da amostra (cortes intra operatórios, centrifugação convencional e citocentrifugação, citologia de base líquida, de inclusão em parafina)

• Métodos de colorações histoquímicas de rotina ou especial.

• Métodos de imuno – histoquímica.

 IV.3 Exame microscópico dos espécimes examinados

É opcional, mas em algumas situações, o exame microscópico é fundamental. Com a descrição microscópica, o patologista pode fundamentar o seu diagnóstico, conclusivo ou não, sendo um importante instrumento de patologia defensiva.

V. Diagnóstico histopatológico

• O diagnóstico é um sumário de todos os elementos descritivos do laudo e deve conter os elementos fundamentais do caso, da forma mais clara possível e menos propensa à geração de dúvida e mal-entendido.

• A janela do diagnóstico deve ser destacada das demais, podendo encabeçar o laudo ou vir no seu final.

• Se o campo do diagnóstico contiver vários diagnósticos, referentes a espécimes diferentes, o mais importante deve encabeçar a lista.

• A primeira linha do diagnóstico deve sempre referir o órgão ou espécime, com a topografia e a informação sobre o tipo de biópsia ou procedimento.

• Se a topografia não for conhecida, deve constar como não referida. Devem constar os métodos histoquímicos ou imuno-histoquímicos utilizados.

• Todas as informações relevantes para tomada de decisão, como adequacidade de margens cirúrgicas, graduação, estadiamento e outros, devem constar no diagnóstico.

• É recomendado o uso de um sistema tipo CID-O (T e M) ou NSMED.

VI. Observações e notas complementares

• Devem ser referidas a exiguidade da amostra ou a presença de artefatos que dificultem as interpretações histopatológicas.

• É recomendável o uso de notas de advertência sobre a necessidade de correlação dos resultados com dados clínicos, laboratoriais ou de imagem, estabelecendo que o laudo histopatológico responda a uma interconsulta médica. Assim, as discordâncias devem ser notificadas ao patologista para eventuais revisões e interpretação dos resultados, à luz de dados que não tenham sido fornecidos anteriormente.

• Pode ser enfatizada a observação assinalando que o quadro histopatológico descrito não favorece a hipótese clínica apresentada.

• Na eventualidade de lesões diferentes ou de tecido de topografias diferentes estarem colocadas em frasco único, deve-se advertir que essa conduta pode induzir a interpretações equivocadas. O médico requisitante é o responsável ético pelo correto encaminhamento de exames anatomopatológicos.

• Se necessário, notificar que a fragmentação pré-analítica do espécime cirúrgico impossibilita a avaliação de margens.

• Deve ser notificada a ausência de tecido especificado em requisição médica.

 VII. Médico responsável pelo laudo

São obrigatórias a assinatura e a identificação clara do médico que realizou o exame histopatológico.

 Bibliografia  

Ramos CAF. Patologia brasileira: ética, normas, direitos, deveres do médico patologista. São Paulo: Sociedade Brasileira de Patologia, 2010.

Brasil. Programa de Acreditação e Controle da Qualidade da Sociedade Brasileira de Patologia – PACQ – SBP. Disponível em:  http://pacq.sbp.org.br/o-programa/:acessado em 29 de junho de 2019.

Brasil.Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP);Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html, acessado  em 29 de junho de 2019

Art. 4º – I – Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.

Art. 4º – I – Cultura de segurança;

  1. a) cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e gestores, assumem responsabilidade pela sua própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares;
  2. b) cultura que prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais;

Brasil. CFM. Resolução CFM Nº 2169 DE 30/10/2017. Disponível em: https://www.legisweb.com.br/legislacao/?id=353704; acessado em 29 de junho de 2019.

Brasil. CFM. Código de Ética Médica. Disponível em:  https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2018/2217;acessado em 29 de junho de 2019.

Art. 80 .Expedir  documento  médico  sem  ter  praticado  ato  profissional

Art. 115. Anunciar títulos científicos que não possa comprovar e especialidade ou área de atuação para a qual não esteja qualificado e registrado no Conselho Regional de Medicina.

Art. 118. Deixar de incluir, em anúncios profissionais de qualquer ordem, o seu número de inscrição no Conselho Regional de Medicina.

 

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