23/6/2015 15:05:26 -  Hepatites por Vírus - I

Infecções por vírus que têm por alvo preferencial o fígado, especialmente suas células principais os hepatócitos, manifestam-se clinicamente por icterícia, coloração muito forte da urina (colúria), fezes muito claras ( acolia fecal)  e fraqueza, além de outras manifestações sistêmicas, havendo ainda muitos casos de infecção silenciosa, sem sinais clínicos relevantes.

Os principais causadores das hepatites são os Vírus das Hepatites A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD) e E (VHE). Dentre estes, VHA e VHE têm preferencialmente transmissão por água e alimentos contaminados, podendo ser encontrados surtos, em bairros ou escolas, principalmente em piores condições de higiene.  As hepatites por VHB, VHC e VHD são principalmente adquiridas por  transfusões, injeções de drogas ou por contato direto, especialmente sexual.

Muitas outras doenças, infecciosas, tóxicas ou por reações imunológicas, também afetam o fígado, isoladamente ou como parte de acometimento sistêmico e até podem ser entendidas como hepatites, mas não serão aqui discutidas.

HEPATITE AGUDA

O quadro clínico inclui manifestações gerais como anorexia, náuseas e colúria; icterícia distingue a forma ictérica da anictérica; os casos mais graves ou fulminantes estão sempre na forma ictérica. A partir da clínica e dos informes sobre possível forma de infecção, o médico avalia a causa da infecção pela presença de marcadores virais no soro do paciente, bem como pela presença de anticorpos específicos produzidos pelo indivíduo em resposta a infecção. Testes bioquímicos no soro e na urina também são de grande valia, especialmente as aminotransferases (transaminases) ALT e AST, indicadores de lesão de hepatócitos, e as bilirrubinas, relacionadas a icterícia.

Entre nós, a principal causa de hepatites agudas é o VHA, havendo tendência a redução de novos casos por já estar disponível vacina com bom índice de proteção. Os demais vírus, inclusive o VHE, também podem ser detectados. Habitualmente o sistema imune do paciente elimina o vírus em algumas semanas, podendo haver idas e vindas dos sintomas por alguns meses, mas a tendência é de cura, sem sequelas.

A biópsia hepática só é indicada em hepatites agudas  em situações de dúvida diagnóstica com relação a outras doenças ou mesmo com a hipótese de que estas manifestações clínicas de doença aguda estejam sobrepostas a outras lesões hepáticas pré-existentes . Nestas situações, o próprio clínico ou o radiologista / ultrassonografista, uma vez afastando distúrbios de coagulação que possam ocasionar sangramento, efetua o procedimento de colheita de amostra mediante agulha de calibre 14 ou 16, habitualmente com anestesia local.  A análise anatomopatológica é efetuada por médico patologista e os principais achados próprios das hepatites agudas clássicas, comuns às diversas causas, são difusos, mais intensos no parênquima lobular e incluem principalmente acentuada balonização( retenção de líquidos) difusamente nos hepatócitos, que, podem voltar à normalidade ou evoluir para necrose focal, acompanhando-se de infiltrado inflamatório e colapso do arcabouço reticular. Há ainda retração acidofílica dos hepatócitos,com picnose do núcleo, caracterizando o tipo de morte celular conhecido como apoptose.A inflamação desde o início é rica em linfócitos havendo também ativação de células de Kupffer, macrófagos situados no interior do parênquima hepático.  e a necrose se iniciam e são mais comuns na região perivenular e tendem a cura quando não surgem outras lesões, não originando cicatrizes nem evoluindo para cirrose. O infiltrado inflamatório portal fica limitado aos espaços portais e sem lesão de hepatócitos na interface. Em raras formas agudas graves, a lesão é mais intensa e, em alguns pacientes, lóbulos inteiros podem ser destruídos. Outras vezes, a necrose resulta na confluência de necroses focais (necrose em ponte), fazendo com que o colapso do arcabouço reticular leve à formação de pontes que unem estruturas vasculares, portais e centrolobulares entre si, estabelecendo o substrato anatômico de anastomoses portossistêmicas intra-hepáticas. Os casos mais graves acompanham-se de necrose submaciça e maciça. O achado de maior importância na predição da cronicidade de uma hepatite aguda é o componente periportal da lesão. Embora possa desaparecer com a cura da hepatite, sua existência é indicador importante de evolução para cronicidade.

 

Venancio Avancini Ferreira Alves

Professor Titular, Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Sócio-Diretor Técnico, CICAP, Laboratório de Anatomia Patológica, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo

 



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