AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO COM O CARTÃO DE CRÉDITO   Autorizo o pagamento à vista com o cartão [ ] AMEX [ ] DINERS [ ] MASTERCARD Imprimir [ ] VISA Nome como consta no cartão : Nº do cartão : Código segurança : Vencimento cartão : Valor para débito no cartão : R$ referente a : Data : / / / / - Assinatura : Tel. para contato : Esta autorização deverá ser preenchida na íntegra, assinada e enviada para o fax (11) 5572-5349